Герметизация ямок и фиссур. Характеристика силантов

23 Апреля в 15:59 3649 0


Характеристика силантов

К настоящему времени сложился перечень требований к материалам для заполнения фиссур — силантам:
• способность к глубокому проникновению в фиссуру, т.е. высокая текучесть;
• способность к устойчивой связи с тканями фиссуры без создания специальных ретенционных полостей;
• устойчивость к агрессивным химическим и физическим факторам полости рта (низкие водопоглощение и растворимость, коэффициент термического расширения, близкий к таковому тканей зуба, высокая износостойкость);
• способность материала выделять в прилежащие к нему ткани фторид и кальций, т.е минерализующая активность;
• управляемое рабочее время (контроль старта отверждения материала);
• быстрое отвердение после старта;
• специальные требования к цветовым характеристикам:
а) при высоких требованиях к эстетике — цвет эмали зуба (полупрозрачный А1— A3);
б) при высоких требованиях к возможностям контроля сохранности герметика в фиссуре — матовый белый цвет или другие варианты окрашивания.

В соответствии с определением герметика, наиболее существенным считают способность герметика обеспечивать долговременную надежную связь с эмалью в устье фиссуры.

В настоящее время для герметизации фиссур используют материалы, созданные на основе полимеров Bis-GMA, стеклоиономерных цементов, компомеров (рис. 5.73).

Материалы, используемые для профилактики кариеса в ямках и фиссурах
Рис. 5.73. Материалы, используемые для профилактики кариеса в ямках и фиссурах (f, I - вязкость, измененная по отношению к исходному материалу): а - жидкий СИЦ; б - СИЦ для ART; в - химиополимерный силант; г - фотополимерный бонд; д - фотополимерный ненаполненный силант; е - фотополимерный наполненный силант (жидкий композит); ж - компомер; з - компомерный силант; и - амальгама.

Герметики на основе Bis-GMA. В качестве микромеханически связанных с эмалью герметиков последовательно использовали композиции на основе цианакрилатов (сохранность через год — 52%) и композиции на основе полиуретанов (Epoxylite с 10% монофторфосфата натрия, Elmex protector с аминофторидом), которые не сохранялись в фиссуре дольше 6 мес. и обеспечивали редукцию кариеса.

В 1960-х годах Боуэн предложил новую основу стоматологических пломбировочных материалов - Bis-GMA (продукт реакции между бисфенолом А и глицидилметакрилатом), давшим начало современному классу композиционных материалов. Bis-GMA имеет достаточную адгезивность к тканям зуба, но — высокую вязкость и длительное время отвердения. Для создания эффекта текучести, необходимого для заполнения фиссур, к Bis-GMA и его химическим аналогам добавляют низковязкие мономеры (метилметакрилат).

Композиции полимеризуются при смешивании компонентов (химиополимеры) или под воздействием внешних источников энергии света (фотополимеры). Первые фотополимеры отверждались под воздействием УФО, современные полимеры - под воздействием видимого света в зоне голубого цвета. К недостаткам химиополимеров относят риск образования пузырьков во время смешивания, ограниченное рабочее время, неопределенное время завершения полимеризации, к достоинствам — дешевизну. Фотополимеры требуют специальных источников света, но не имеют недостатков химиополимеров.

Bis-GMA-силанты могут быть прозрачными и опаковыми, окрашенными в тон зуба или в белый цвет. Прозрачные и «в тон зуба» герметики эстетичнее, но, будучи незаметными на зубе, очень трудно поддаются контролю во время размещения и вызывают затруднения при повторных осмотрах (в 20% случаев врачи «видят» герметик там, где его нет). Компромиссным вариантом можно считать герметики-хамелеоны, приобретающие яркую окраску только во время полимеризации или при каждом освещении фотополимеризующей лампой, в том числе во время контрольного осмотра. К достоинствам прозрачных герметиков относят возможность наблюдения за состоянием тканей под герметиком, в том числе при помощи Диагнодента.

Bis-GMA-силанты могут быть ненаполненными и наполненными, т.е. содержать соответственно менее и более 20% объема неорганических частиц. Ненаполненные силанты легче проникают в фиссуры, но быстрее изнашиваются (это отрицательное по общим понятиям свойство помогает герметикам адаптироваться к окклюзии без специальной коррекции). Наполненные силанты (жидкие композиты), напротив, устойчивы к механической нагрузке, но степень их проникновения в узкие фиссуры и в микроретенционные пространства и, следовательно, площадь микромеханического сцепления относительно невелики (обратно пропорциональны размерам частиц наполнителя), что сказывается на сроках ретенции в фиссурах.

Сделаны попытки объединить преимущества ненаполненного силанта (текучесть) и наполненного композита (устойчивость к механической нагрузке) в одной процедуре, получившей название супергерметизация или усиленная герметизация. Идея принадлежит Симонсену (1977): автор предлагает использовать указанное сочетание материалов для лечения кариеса эмали и дентина I класса.

Усиленная герметизация проводится в несколько этапов: в подготовленную фиссуру первым слоем вносят фотогерметик, вторым слоем (еще до полимеризации герметика!) — композит, затем механически внедряют эту двуслойную массу в глубину фиссуры. В результате «глубинный» объем фиссуры заполняется герметиком, а на окклюзионной поверхности лежит механически прочный слой композита. «Супер-герметик» полимеризуют за один 60-секундный сеанс облучения лампой.

В последнее время сообщают об успешной герметизации фиссур одним только фотополимерным бондом.

Производители Bis-GMA-силантов нередко дополняют их фторидами. Известно, что фториды выходят из полимеризованного герметика только в течение первых суток, что не может обеспечить дополнительный клинический успех.

Сообщают о сохранности Bis-GMA-силантов на уровне 20—90% в течение 10—15 лет. Профилактическая эффективность этого класса герметиков строго коррелирует со степенью их сохранности в фиссурах.

Стеклоиономерные цементы — продукт взаимодействия порошка алюмофторсиликатного стекла и водного раствора полиакриловой кислоты. Это материал с высокой текучестью, гидрофильный (т.е. относительно терпимый к низкому контролю влажности). Важно, что СИЦ образует ионные связи с компонентами эмали и дентина: водород карбоксильных групп СИЦ соединяется с кальцием тканей зуба. Замечательным свойством СИЦ является способность поддерживать в оральной среде повышенное содержание фторидов: СИЦ выделяет фториды из своей структуры и, кроме того, «подзаряжается» фторидом из препаратов для системной и местной фторпрофилактики.

К недостаткам СИЦ относят его невысокую устойчивость к механической нагрузке.

Накоплен опыт применения классических СИЦ («Витакрил», ASPA, Fuji Glassionomer, Aqua Jonoseal) в качестве герметиков. В сроки наблюдений через 1—6—12—24 мес. сохранность этих герметиков составила соответственно 90—80—60—20%, что уступает показателям Bis-GMA-силантов. Сообщают о том, что плотные стеклоиономерные цементы, разработанные для АРТ-методики и внедряемые в углубления эмали пальцевым давлением, сохраняются лучше — до 70% в течение 3 лет.

Общепризнанно, что СИЦ обеспечивает высокий уровень редукции кариеса (80—90% за два года) независимо от сохранности в фиссуре.

В результате аппликации СИЦ кислотоустойчивость эмали повышается на 20%. Считают, что защиту от кариеса обеспечивают и фторид, переданный эмали стеклоиономером, и его макроскопические частицы, укрепившиеся и сохраняющиеся в недрах фиссуры даже после утраты основной массы СИЦ-силанта. Поэтому утверждают, что профилактический эффект СИЦ-силанта зависит не от того, как СИЦ сохранился, а от того, сколько времени он контактировал с зубом. СИЦ-силанты настоятельно рекомендуют использовать для защиты только что прорезавшихся зубов, так как «молодые» зубы особенно остро нуждаются в минералах и могут быть еще прикрыты тканями десны, в связи с чем абсолютный контроль над влагой затруднен.

В связи со статистикой утраты СИЦ-силантов традиционно рекомендуют повторные осмотры и регерметизацию каждые 3—6 месяцев. При таком подходе стоимость профилактических СИЦ-программ многократно возрастает и ставит под вопрос рентабельность СИЦ в роли герметиков. В последнее время СИЦ чаще рассматривают как временные герметики, защищающие зуб только во время его прорезывания — до той поры, когда жевательная поверхность выйдет из зоны риска и получит доступ к обычным средствам защиты от кариеса.

Компомеры представляют собой материалы, сочетающие свойства композитов и стеклоиономеров: благодаря СИЦ-компоненту, они способны выделять фториды (но в меньшей степени, чем чистые СИЦ), наличие композитной составляющей обеспечивает относительно высокую механическую связь материала с подготовленной эмалью и значительную устойчивость к механической нагрузке.

Так как технология внесения компомеров не требует промывания и высушивания эмали после протравливания, этот класс материалов рекомендуют использовать для работы с маленькими детьми (для герметизации фиссур временных моляров), с пациентами с повышенным рвотным рефлексом.

Сохранность компомерных герметиков варьирует от 59 до 95% в течение года (отмечено, что ретенция компомерных герметиков повышается, если вместо несмываемого кондиционера, рекомендуемого для подготовки тканей к этому классу материалов, используют классическую фосфорную кислоту и бонд-систему). Противокариозную эффективность компомеров считают близкой к эффективности СИЦ. Отмечают, что после утраты компомера кариес развивается реже, чем после утраты композитного герметика.



Амальгама может быть успешно использована в качестве герметика в процедуре консервативной реставрации зуба, имеющего кариозное поражение в ограниченном участке системы ямок и фиссур. Естественные здоровые углубления эмали протравливают кислотой, обрабатывают адгезивной системой и заполняют амальгамой. Сообщают о ретенции амальгамы в фиссурах в течение 5 лет на уровне 30—50%.

Методы герметизации. Профилактическое пломбирование

В зависимости от того, в каком состоянии находится система фиссур окклюзионной поверхности, говорят о различных вариантах герметизации (рис. 5.74).

Варианты герметизации фиссур.
Рис. 5.74. Варианты герметизации фиссур.

Различают два основных варианта подготовки зуба для аппликации герметика:
а) с полным сохранением тканей — неинвазивная герметизация (профилактическая и терапевтическая герметизация);
б) с минимальным иссечением здоровых и пораженных тканей — инвазивная герметизация (профилактическая герметизация, профилактическое пломбирование).

Неинвазивная герметизация. Классическая консервативная методика предполагает покрытие герметиком здоровых (иногда — пигментированных) участков эмали ямок и фиссур, по возможности предварительно очищенных от внешних наслоений только с помощью средств профессиональной гигиены.

Цель неинвазивной герметизации — создание физического барьера, главным образом, в устье фиссуры, без стремления заполнить фиссуру на всю ее глубину.

Неинвазивная герметизация - щадящая процедура, при которой ткани зуба сохраняются полностью или с минимальным ущербом, связанным с травлением эмали. Технология неинвазивной герметизации имеет немного шагов, манипуляции заведомо безболезненны, поэтому процедура может быть использована для адаптации пациента (ребенка) к стоматологическим вмешательствам.

Поскольку ткани зуба не повреждаются, в случае утраты герметика зуб не окажется в положении худшем, чем был до герметизации. Процедура технически проста и безопасна для пациента, поэтому может быть поручена среднему медицинскому персоналу или даже не медицинским работникам (учителям). Следовательно, неинвазивная герметизация является относительно дешевой процедурой, которая может быть выполнена на групповом или даже коммунальном уровне.

Слабое место неинвазивной технологии — не всегда удовлетворительное качество очищения эмали от налета и пелликулы, которые затрудняют контакт кондиционера и силанта с эмалью и, следовательно, снижают шансы на ретенцию силанта. Кондиционер не может проникнуть в узкие фиссуры достаточно глубоко для того, чтобы подготовить достаточно большую площадь для сцепления с герметиком. Кроме того, протравливание эмали не может быть успешным в зоне безпризменной эмали, выстилающей поверхность фиссур. Сообщения о клинической сохранности герметиков, внесенных в фиссуры по этой технологии, разноречивы: показатели колеблются от 20% в течение одного года до 70% в течение 15 лет.

Так как ревизия фиссуры при неинвазивной герметизации не проводится, сохраняется высокий риск «запечатать» недиагностированный скрытый кариес эмали и дентина1. Некоторые авторы считают, что герметизация потенциального кариеса скорее полезна, чем вредна, потому что 75% микроорганизмов в фиссуре погибают от кондиционера, 80% выживших в зоне эмали микроорганизмов погибают через неделю пребывания под герметиком (Хандельман, 1972).

Таким образом, кариес эмали может быть законсервирован герметиком, что и подтверждается клинически: в зубах, подвергнутых неинвазивной герметизации, в дальнейшем все-таки приходится лечить кариес, но частота кариозного поражения «герметизированных» зубов оказывается гораздо меньшей, чем частота поражения зубов без герметиков (в последнее время эта процедура получила название «терапевтическая герметизация»).

Реальную угрозу представляет недиагносцированный кариес дентина: микроорганизмы в дентинных трубочках «процветают» и под герметиком, разрушая ткани на пути к пульпе. К сожалению, 75% «маленьких» полостей в молярах достигают дентина, и это ограничивает применение неинвазивной герметизации (рис. 5.75, см. цв. вкл.).

Клиническая (а) и рентгенологическая (б) картина кариеса дентина в лингвальной борозде моляра
Рис. 5.75. Клиническая (а) и рентгенологическая (б) картина кариеса дентина в лингвальной борозде моляра (по Мейяре и Мальгрем, 1994).

Таким образом, неинвазивная герметизация может быть клинически и экономически целесообразной процедурой для клинически здоровых зубов в самые ранние сроки после их прорезывания у детей с низким риском кариеса (т.е. при небольшой вероятности запечатывания недиагностированного кариеса) и в ситуации, когда долговременная ретенция материала в фиссуре не является ключевым фактором успеха (т.е. при использовании СИЦ).

Инвазивная герметизация.

Современная техника механической обработки тканей зуба для подготовки к герметизации предполагает использование вращающихся абразивных инструментов — боров. Методика герметизации, связанная с вторжением в ткани зуба, получила название «инвазивная герметизация», более объемный вариант инвазивной герметизации — превентивная реставрация (Гарсиа-Годой, 1994).

Инвазивная герметизация позволяет решить ряд проблем, обсуждавшихся в связи с консервативной техникой герметизации:

1) идеально подготовить эмаль к механической ретенции силанта и обеспечить снижение его микротечи, улучшив качество и увеличив площадь кислотного протравливания эмали, потому что:
• бор абсолютно очищает эмаль от органических материалов, которые ограничивают доступ кислоты к эмали;
• бор расширяет узкие глубокие фиссуры, что позволяет кислоте распространяться на большую глубину и увеличить площадь травления;
• бор иссекает поверхностный слой эмали, имеющий относительно небольшое количество призм и поэтому относительно резистентный к действию кислоты;

2) абсолютно точно установить наличие и границы кариозного поражения тканей зуба и иссечь патологические ткани без значительного повреждения тканей здоровых фиссур.

Таким образом, методика инвазивной герметизации повышает уверенность врача в правильности его действий (процедуру еще называют диагностической биопсией, принимают ее за «золотой стандарт» клинической диагностики окклюзионного кариеса) и улучшает ретенцию силанта. Эта методика сочетает в себе преимущество известных ранее методов профилактики кариеса фиссур и ямок («расширение ради предупреждения» и консервативной герметизации) и свободна от большинства их недостатков. Инвазивная герметизация представляется новой философией профилактического пломбирования с девизом «герметизация ради предупреждения».

В зависимости от качества зуба, которое оценивают до или в ходе обработки тканей, инвазивная технология может иметь различный объем:

а) иссечение 0,1—0,5 мм здоровой эмали всех фиссур и ямок,
б) (+) иссечение кариозной эмали в некоторых фиссурах или ямках,
в) (+) иссечение кариозного дентина в некоторых фиссурах или ямках.

Если в некоторых фиссурах (ямках) пришлось иссечь значительный слой эмали и дентина — их пломбируют по общим правилам, а затем заливают силантом и поверхность пломб, и подготовленную поверхность здоровых фиссур. Эта методика называется профилактическим (превентивным) пломбированием.

Если после диагностики ex juvantibus обнаружилось, что все фиссуры и ямки поражены кариесом, то процедура переходит в категорию реставраций, и герметики уже не используют.

Отрицательные стороны инвазивной техники:

• вмешательство в ткани, как правило, дозволено только врачу, но не разрешено среднему стоматологическому персоналу, что повышает стоимость процедуры;
• при работе с пациентами, имеющими низкий риск развития кариеса, процедура становится экономически невыгодной;
• сохранность герметика на зубе становится не только желательной, но и абсолютно необходимой (в случае утраты герметика обнажатся препарированные ткани), что ужесточает условия выбора герметика и режим последующего наблюдения за герметиком и зубами (рис. 5.76).

Кариес после утраты герметика, внесенного по инвазивной технологии
Рис. 5.76. Кариес после утраты герметика, внесенного по инвазивной технологии (по Мальгрем, 1994).

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний