Герметизация ямок и фиссур. Этапы герметизации ямок и фиссур зубов

23 Апреля в 16:01 3543 0


Этапы герметизации ямок и фиссур зубов

1. Оценка ситуации. Определение стратегии
Герметизация — один из наиболее дорогих методов профилактики, который к тому же сопряжен с известным риском навредить пациенту. Поэтому решение о целесообразности проведения герметизации фиссур принимают после тщательного рассмотрения степени вероятности развития кариеса: риск оценивают на уровне конкретной фиссуры, зуба, полости рта пациента. Выбор конкретного материала и метода герметизации определяется особенностями факторов риска, морфологическими и клиническими характеристиками фиссуры, а также технологическими возможностями — готовностью к работе стоматолога (оснащением и навыками) и пациента (см. рис. 5.77).

Алгоритм принятия решения о проведении силинга.
Рис. 5.77. Алгоритм принятия решения о проведении силинга.

Уровень риска и активность кариеса. Метод герметизации фиссур имеет большую или меньшую популярность в разных странах в зависимости от того, насколько развита первичная профилактика на коммунальном и домашнем уровне: там, где риск кариеса невелик, о герметиках говорят как о крайних мерах, чем выше угроза развития кариеса (низкая кариесрезистентность, неадекватная профилактическая активность), тем чаще стремятся использовать силанты. В связи с тем, что кариес фиссур и ямок активно развивается в первые несколько лет после прорезывания зубов, герметизация моляров у детей 6—8 лет (М,) и 12—14 лет (М2) имеет максимальную экономическую эффективность.

Герметизация свободных фиссур постоянных зубов у людей других возрастных групп в целом менее экономически выгодна, но в связи с тем, что в последние годы кариес окклюзионных поверхностей впервые диагностируется и у взрослых, вопрос о целесообразности вмешательства в области фиссур для пациентов любого возраста решают по единому алгоритму — ориентируясь на уровень риска. Герметизация фиссур временных моляров проводится реже в связи с трудностями соблюдения технологии при работе с детьми ясельного и преддошкольного возраста; сообщают об удовлетворительных результатах использования СИЦ-защиты и компомерных силантов.

Считают, что герметизация фиссур тем успешнее и полезнее, чем глубже фиссуры, чем более выражен рельеф окклюзионной поверхности: во-первых, в глубоких фиссурах более вероятно развитие кариеса, во-вторых, силант лучше проникает в относительно узкие фиссуры, чем в широкие и мелкие (в них менее выражен эффект капиллярных сил).

Поэтому неинвазивную герметизацию «плоских» зубов считают невыгодной ни в клиническом, ни в экономическом отношении. При проведении инвазивной герметизации условия для размещения силанта улучшаются врачом, поэтому требования к рельефу зуба менее строги.

Диагностика состояния тканей в избранном для герметизации зубе необходима, так как отсутствие кариеса позволяет применить как неинвазивную, так и инвазивную технологии, а вероятный (или очевидный) кариес требует тщательного выбора стратегии. К оценке тканей зуба возвращаются на каждом этапе герметизации: после проведения профессиональной гигиены, после иссечения здоровой эмали, после препарирования разрушенных тканей, после протравливания эмали, — вплоть до этапа аппликации силанта. Следует учитывать, что вероятность скрытого поражения больше при высоком риске кариеса, поэтому неинвазивная герметизация противопоказана при декомпенсированной форме кариеса, плохой гигиене полости рта, длительных сроках после прорезывания зуба (когда имелось достаточно времени для развития кариеса), при наличии хотя бы одной видимой кариозной зоны в тканях зуба.

Клиническое исследование зуба впервые проводят после предварительного очищения зуба (механического или с перекисью водорода) от налета и высушивания. Зуб визуально изучают при хорошем освещении при помощи зеркала. В соответствии с различной частотой поражения отдельных ямок фиссур обращают особое внимание на наиболее кариеслабильные участки. Особенно велика вероятность развития кариеса в точках слияния фиссур. Изменение окраски эмали или подлежащих тканей, признаки гипоминерализации в области фиссуры (изменение прозрачности эмали) дают основание подозревать кариес и требуют дальнейшего изучения зоны с помощью зонда. Зондирование проводят осторожно (усилие до 500 г), предпочитают зонд с деревянным наконечником (острием). Задержку зонда в фиссуре расценивают как явный признак кариозной деструкции тканей.

Стремление провести герметизацию в самые ранние сроки ограничивается тем, что моляры долго находятся в процессе прорезывания и имеют частичный десневой покров, который не позволяет обеспечить должную защиту от влаги. В таких случаях используют СИЦ и неинвазивно закрывают свободные от десны фиссуры и ямки жевательной поверхности, а щечные (небные) ямки закрывают позже, после полного прорезывания зуба. Если десневой покров эластичен и может быть атравматично смещен с поверхности зуба, следует сделать это, зафиксировать десну при помощи кольцевой матрицы и выполнить герметизацию всех ямок и фиссур временно обнаженной поверхности зуба.

2. Предварительная подготовка зуба к герметизации

Определение окклюзионных контактов зуба. Герметик не должен находиться в зоне окклюзионной нагрузки, поэтому следует предварительно уточнить границы возможной аппликации силанта. Проводят исследование с помощью бумаги типа копировальной (лучше — специальной «артикуляционной» с двусторонним слоем красителя). После просушивания зубов бумагу располагают на зубе, просят пациента сомкнуть челюсти и сделать боковые и переднезадние движения нижней челюстью («пожевать» бумагу).

Бумагу удаляют и сразу же смотрят, остались ли отпечатки на жевательной поверхности исследуемых зубов.

Расположение точек — отпечатков запоминают, так как они могут быть «смыты» в ходе дальнейших процедур.
Полученную информацию используют при аппликации силанта и (или) при выборе пломбировочных материалов для проведения превентивного пломбирования.

Индивидуальная и профессиональная гигиена зуба. Очищение зуба необходимо:
• для более точной оценки состояния зуба (налет часто маскирует признаки фиссурного кариеса);
• для обеспечения возможно более полного, без посредников, контакта эмали с кондиционером и силантом.

Вначале пациент очищает поверхность зуба круговыми движениями зубной щетки для удаления крупных частиц зубного налета. Далее проводят профессиональную гигиену поверхности зуба. Если зуб только что прорезался и еще покрыт десной, для его очищения не используют абразивы, ограничиваясь только аппликацией 3% раствора перекиси водорода.

Во всех остальных случаях зубы традиционно очищают при помощи вращающихся на малой скорости инструментов (щетки, резиновой чашки, резиновой головки) и абразивов. Считают, что щетка лучше очищает вогнутую поверхность, а резиновая чашечка эффективнее на выпуклой поверхности. В качестве абразивов используют порошок пемзы или профессиональные чистящие пасты, не содержащие масел и глицерина; наличие в пасте фторидов не считают помехой.

Отмечено, что частицы пасты остаются в глубине фиссур даже после активного их промывания водно-воздушной аэрозолью и участвуют в контакте силанта с эмалью. Поэтому некоторые авторы рекомендуют использовать сухую чистую щетку без пасты, при этом допуская, что придонные области фиссуры остаются загрязненными, но не считая это проблемой для успеха герметизации.



В последнее время для очищения эмали перед герметизацией используют метод воздушной абразии. Специальный наконечник аппарата (Handy blaster, Prophy-Jet, Cavi-Jet) подключают к гнезду для турбинного наконечника стоматологической установки. Из наконечника на поверхность зуба под давлением воздушной струи обрушивается поток абразивных сухих частиц (чаще — сода или окись алюминия) диаметром от 15 до 50 мкм. Давление воздуха и, соответственно, энергия частиц абразива такова, что обеспечивает и удаление зубных отложений (и в глубине фиссур), и даже препарирование поверхностного кариеса.

Проблемой остается застревание частиц абразива в глубине узких фиссур, при этом, чем крупнее частицы, тем хуже результат. Метод воздушной абразии создает экологические проблемы: воздушное пространство кабинета загрязняется частицами абразива. Безопасность требует использования коффердама и очков для пациента, маски-экрана (очков) для стоматолога и его ассистента, а также вакуумного отсоса большой мощности (пылесоса).

Еще один альтернативный метод очищения фиссур и ямок связан с применением ультразвуковых приборов для удаления зубных отложений, имеющих специальный тонкий пародонтальный наконечник.

При выполнении методики неинвазивной герметизации более агрессивные методы чистки не используются. После проведения индивидуальной гигиены, применения щетки с абразивом (или без него), воздушной абразии или ультразвукового прибора зуб промывают перекисью водорода, высушивают и, при обнаружении следов загрязнения, обрабатывают повторно. Когда зуб признают чистым, его еще раз исследуют на предмет обнаружения кариеса и переходят к следующим этапам - реизоляции и (если нужно) протравке эмали.

Инвазивная механическая обработка эмали фиссур и ямок зубов без признаков кариеса или с признаками начального кариеса. После проведения профессиональной гигиены эмаль фиссур препарируют бором для высокоскоростного наконечника. Предпочитают использовать «ультраконсервативные» боры копьевидной формы №806—314—466514—031 для среднеглубоких фиссур и №806-314—465514-061 для глубоких фиссур. Боры в форме пламени хотя и считаются универсальными, не являются адекватными форме фиссур и иссекают неоправданно много тканей. Маленькие круглые боры на малой скорости очень трудно препарируют эмаль и, если это все же удается, создают в ней большие дефекты округлой формы.

Здоровую эмаль редактируют на толщину 0,08—0,10 мм, поверхностные повреждения эмали препарируют в объеме до 1,2—2,5 мм в глубину и в ширину (рис. 5.78). После препарирования полость промывают, высушивают и еще раз исследуют с целью обнаружения кариеса подлежащих тканей. Если ткани здоровы — переходят к этапу протравливания эмали.

Инвазивная подготовка системы фиссур и ямок первого моляра к герметизации: корректная (а) и грубая (б).
Рис. 5.78. Инвазивная подготовка системы фиссур и ямок первого моляра к герметизации: корректная (а) и грубая (б).

Механическая обработка фиссур с признаками кариеса эмали и дентина. Если в некоторых фиссурах и ямках обнаружены признаки кариеса эмали и тем более дентина, следует подумать об анестезии. Кариес эмали иссекают бором №329 грушевидной формы на высокой скорости. Кариозный дентин препарируют карбидным круглым бором '/2 на низкой скорости. Необязательно удалять эмаль, не имеющую подлежащего дентина, и распространять полость к окклюзионным меткам; в здоровые фиссуры и ямки полость не расширяют. По завершении механической обработки полость и прилежащие фиссуры обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, высушивают и еще раз исследуют.

Если ткани здоровы, следует принять решение о том, следует ли использовать для их защиты какие-либо материалы, кроме силантов. В соответствии с объемом полости выбирают методику проведения герметизации или превентивной реставрации (см. табл. 5.33).

Таблица 5.33. Варианты технологии заполнения ямок и фиссур в соответствии с объемом обработанной кариозной полости
Варианты технологии заполнения ямок и фиссур в соответствии с объемом обработанной кариозной полости

Изоляция. В оптимальном случае рабочее поле может быть изолировано от полости рта сразу же после определения окллюзионных отпечатков. На этапе аппликации протравливающего агента изоляция необходима в любых условиях, так как снижает опасность химической травмы СОПР. На этапе аппликации силанта тщательность изоляции является критическим моментом, который в основном определяет успех или неудачу герметизации: муцины слюны — активный разделяющий агент, который заполняет микропоры протравленной и промытой эмали в течение одной секунды контакта. Загрязненная слюной поверхность не может быть восстановлена простым промыванием, необходимо повторное протравливание.

Общеизвестно, что идеальным средством для изоляции зуба является коффердам. Однако при использовании коффердама требуется анестезия для наложения кламмера (клипсы), неизбежны трудности при наложении кламмера на частично прорезавшийся зуб, — все это усложняет процедуру герметизации и делает ее более дорогостоящей.

Использование ватных валиков (роликов) не имеет указанных недостатков, при умелой работе «в четыре руки» с применением слюноотсоса и пылесоса обеспечивает надежную изоляцию зуба (сохранность герметиков в течение года при использовании коффердама составляет 96%, при использовании ватных валиков — около 91%). При герметизации зубов нижней челюсти следует разделить обязанности: врач занимается собственно герметизацией, ассистент обеспечивает сухость, своевременно меняя валики (осторожно, не загрязняя мокрыми валиками зубы!), эвакуируя жидкость слюноотсосом и пылесосом, предотвращает глотательные движения, контролируя движения щек и языка. При работе на зубах верхней челюсти рекомендуют разместить пациента в лежачем положении с запрокинутой головой (подбородок к потолку). Эта позиция позволяет хорошо видеть нужный зуб как в прямом наблюдении, так и в зеркале.

Стоматологическое зеркало в течение всей процедуры следует удерживать позади дистальной стенки последнего моляра, что позволяет видеть его окклюзионную поверхность, удерживать язык в стороне от зуба и предупреждает пациента от соблазна закрыть рот.

Следует помнить о том, что поверхность зуба может быть увлажнена не только слюной, но и десневой жидкостью. Сохранность герметика коррелирует со степенью прорезывания зуба: зубы, которые в момент герметизации были частично покрыты десной, за 36 мес. теряли 50% герметиков, зубы, чей дистальный бугор был вровень с десной, теряли за то же время 26% герметиков. В подобных случаях десневая жидкость поднимается капиллярными силами из желобка и незаметно для глаза растекается по жевательной поверхности, ложится между эмалью и силантом. Для контроля ситуации такие зубы необходимо изолировать от десны (и ее жидкости) при помощи кольцевой матрицы.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний