Вторичная профилактика внезапной сердечной смерти

05 Марта в 10:44 1112 0


Пациентов с доказанной устойчивой ЖТ или реанимированных после остановки сердца ранее традиционно лечили препаратами с электрофизиологическими свойствами. Цель их применения состояла в предотвращении рецидива желудочковых тахиаритмических событий. ИКД стали основным методом лечения таких пациентов (рис. 1 и 2). В трех рандомизированных клинических исследованиях сравнивали эффективность ИКД и применения амиодарона в отношении увеличения продолжительности жизни пациентов высокого риска. 

Считывание кардиограммы двухкамерного ИКД: предсердные электрограммы (A); желудочковые электрограммы (Б); выделенные пояснения (В). Следует обратить внимание на ЖТ слева на записи (АВ-диссоциация), купированную путем антитахикардитической стимуляции (указано стрелками).
Рис. 1. Считывание кардиограммы двухкамерного ИКД: предсердные электрограммы (A); желудочковые электрограммы (Б); выделенные пояснения (В). Следует обратить внимание на ЖТ слева на записи (АВ-диссоциация), купированную путем антитахикардитической стимуляции (указано стрелками).

Считывание электрограммы двухкамерного ИКД: следует обратить внимание на ЖТ слева на записи, купированную с помощью нанесения разряда высокого напряжения (указано стрелкой).
Рис. 2. Считывание электрограммы двухкамерного ИКД: следует обратить внимание на ЖТ слева на записи, купированную с помощью нанесения разряда высокого напряжения (указано стрелкой).

Сравнение антиаритмических препаратов и имплантируемого дефибриллятора

Исследование AVID (The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator, исследование антиаритмических препаратов в сравнении с ИКД) - первое крупномасштабное рандомизированное исследование, сравнивающее установку ИКД с применением антиаритмических препаратов у пациентов с доказанной ЖТ (55%), сопровождающейся клиническими симптомами или ФЖ (45%). 

У пациентов с ЖТ наряду с ФВ ЛЖ менее 40% отмечают обмороки или другие серьезные кардиальные симптомы. 81% этих пациентов страдали ИБС. 1016 пациентов с зарегистрированной ЖТ разделили на две группы: с ИКД и приемом антиаритмических препаратов (главным образом, амиодарона). Смертность в группе пациентов, принимающих антиаритмические препараты, составила 17,7, 25,3, и 35,9% после одного, двух и трех лет наблюдения соответственно. В группе ИКД она была значительно меньше: на 39% после одного года и на 27 и 31% - после двух и трех лет соответственно. 

Результаты AVID были схожи во всех специфических подгруппах: при ИБС по сравнению с другими заболеваниями, при ФЖ по сравнению с ЖТ, во всех возрастных группах и при всех ФВ. Отмечена тенденция к меньшей эффективности ИКД у пациентов с ФВ ЛЖ более 35%. 

Канадское исследование имплантируемых дефибрилляторов и Гамбургское исследование остановки сердца

В исследованиях CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study, канадское исследование ИКД) и CASH (Cardiac Arrest Study Hamburg, гамбургское исследование остановки сердца) были включены те же когорты пациентов, что и в AVID. В исследовании CIDS 659 пациентов с ЖТ, сопровождающейся клиническими симптомами, предотвращенной внезапной смертью или обмороком, при существовании индуцируемой ЖТ были рандомизированы на две группы: с ИКД и эмпирическим приемом амиодарона. Двухлетняя смертность в группе приема ЛС составила приблизительно 22%. 

Отмечено снижение показателя общей смертности при имплантации ИКД (снижение риска на 19,6% за три года), но оно не достигло статистической значимости. Недавнее исследование сравнило долгосрочный прогноз у 120 пациентов, включенных в CIDS и состоявших под наблюдением в течение 11 лет. Половине этих больных был имплантирован ИКД, а другая половина была рандомизирована для лечения амиодароном и принимала препарат после официального окончания исследования. При наблюдении на протяжении 5,6 года произошло 28 смертельных случаев в группе лечения амиодароном (47%) и 16 (23%) - в группе ИКД (p=0,021). 

За это время у 49 пациентов (82%) развились побочные эффекты, связанные с приемом амиодарона, что потребовало отмены препарата. Хотя у этого исследования есть ограничения вследствие малой группы пациентов, оно предполагает, что стратегия использования амиодарона в качестве монотерапии первой линии для вторичной профилактики ВСС приводит к существенному проаритмогенному риску и высокой вероятности развития побочных эффектов (табл. 1), и это требует прекращения приема препарата. В этом небольшом исследовании преимущество ИКД в отношении снижении смертности от всех причин отмечали на протяжении более чем 10 лет наблюдения. У пациентов с умеренно измененной функцией ЛЖ, выжившим после остановки сердца, преимущество установки ИКД может только увеличиваться со временем. 

Таблица 1
Сводная таблица зарегистрированных побочных эффектов, связанных с приемом амиодарона, и больших исследований с использованием препарата 
Иссле-
дование

GE-SI-CA

CHF-STAT

MA-DIT

EMI-AT

CA-MI-AT*

CIDS

CIDS

SCD-HeFT

Поражение легких

-

3,0

3,0

4,0

3,8

5,7

10,0

-

Глазные симптомы

-

-

-

0,7

0,8

14,5

10,0

-

Фоточувствительность

-

-

-

-

-

10,3

-

-

Брадикардия

3,8

1,8

3,0

0,1

1,3

3,0

20,0

-

Проаритмия

-

-

-

0,0

0,3

-

-

-

Изменение цвета кожи

-

0,3

-

0,0

1,9

6,3

18,3

-

Гастроинтестинальные

0,8

6,0

-

2,0

2,1

-

16,7

-

Печеночные расстройства

-

1,2

-

0,8

1,0

-

15,0

-

Нейротоксичность

-

4,8

-

1,1

3,1

17,2

48,3

-

Тремор

-

-

-

-

-

15,4

-

4,0

Нарушения сна

-

-

-

-

1,7

19,3

-

-

Нарушения функций щитовидной железы

-

-

-

-

-

-

20,0

-

Гипертиреоз

-

0,6

-

0,5

0,6

-

-

-

Гипотиреоз

-

0,6

1,0**

0,0

3,3

-

-

6,0

Недостаточная приверженность лечению--9,47,3---

* - причины для прекращения приема амиодарона. 
** - данные всех традиционно леченных пациентов (n=101, включая n=74 пациентов, принимавших амиодарон). 

В исследовании CASH в общей сложности 346 пациентов с остановкой сердца в анамнезе были рандомизированы на группы: ИКД, прием метопролола, амиодарона или пропафенона. После включения 230 пациентов, которым был назначен пропафенон, амиодарон, метопролол или ИКД, в группу пропафенона лечение было остановлено из-за увеличения смертности по сравнению с группой ИКД. Это исследование продемонстрировало преимущество, достигающее 37%, в выживаемости пациентов с ИКД по сравнению с лечением метопрололом или амиодароном в течение двух лет. Двухлетняя смертность в этих группах составляла 19,6%. 

Следует отметить, что ФВ ЛЖ у пациентов в исследовании CASH (0,46) была намного выше, чем в AVID (0,32) или CIDS (0,34). В CASH также были включены пациенты с первичной ФЖ. 

Данные, полученные в исследованиях AVID, CIDS и CASH (только группы амиодарона и ИКД), были использованы в метаанализе, который показал значительное снижение смертности от любых причин при ИКД; средний относительный риск составил 0,72. Снижение относительного риска смерти в группе ИКД на 28% в значительной степени было результатом снижения показателя аритмической смерти. У пациентов с ИКД в течение шести лет выживаемость была выше в среднем на 4,4 мес. У больных с ФВ ЛЖ ≤35% результаты установки ИКД были более отчетливыми, чем у пациентов с сохранной функцией желудочков. Это также было установлено при ретроспективном анализе исследования CIDS, который показал, что три клинических фактора - возраст ≥70 лет, ФВ ЛЖ ≤35% и СН (класс III или IV) - прогностические и способствуют увеличению риска смерти. Наибольший успех от установки ИКД отмечен среди пациентов, у которых присутствовали эти факторы.

Lars Eckardt, Günter Breithardt и Stefan Hohnloser 
Желудочковая тахикардия и внезапная сердечная смерть
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний