Вторичная профилактика ИБС. Медикаментозная терапия - антитромбоцитарные средства

17 Декабря в 7:43 525 0


ЭВВ на КА дают хороший результат.

Но при отсутствии адекватных с позиции доказательной медицины мер вторичной профилактики у пациента высок риск возврата стенокардии вследствие рестенозирования в месте ангиопластики (преимущественно за счет усиления тканевой пролиферации в интиме сосуда), или прогрессирования атеросклероза в других КА, или активации процессов тромбогенеза.

Стентирование КА сопряжено с более выраженной активацией тромбоцитов, чем только ТБКА, поскольку при имплантации стента дополнительно травмируется сосуд и активируются тромбогенные стимулы.

В то же время использование стентов с антипролиферативным покрытием ведет к заметному снижению частоты рестенозирования.

Среди рекомендуемых к широкому клиническому применению выделяют два типа стентов: покрытые сиролимусом (CYPHER stent) и покрытые паклитакселом (TAXUS stent). Их способность предупреждать процессы рестенозирования доказана в ряде многоцентровых клинических исследований.

Одна из проблем, возникающих при применении стентов с покрытием, - это более длительный период реэндотелизации после их имплантации, чем после имплантации металлических стентов. А это значит, что период риска развития тромбоза при использовании стентов с лекарственным покрытием удлиняется (опасность поздних тромбозов через три и более месяцев после имплантации).

В связи с этим больные ИБС даже после успешно выполненных ЭВВ на КА нуждаются в наблюдении и активных профилактических мероприятиях.

В табл. 30 представлены предикторы тромбоза при использовании стентов с лекарственным покрытием на фоне применения длительной двойной антитромбоцитарной терапии.

Таблица 30. Клинические и ангиографические предикторы тромбоза стента, покрытого лекарствами, при применении длительной двойной антитромбоцитарной терапии

Клинические предикторы

КАГ-предикторы

Пожилой возраст

Длинные стенты

ОКС

Множественные поражения

СД

Частично покрывающие стенты

Низкая ФВ ЛЖ

Устьевое или бифуркационное поражение

Предварительная брахитерапия

Мелкие сосуды

Почечная недостаточность

Субоптимальные результаты стентирования


Основу медикаментозного лечения больного ИБС после ЭВВ на КА в целях вторичной профилактики должны составлять группы препаратов препятствующих развитию сердечно-сосудистых осложнений, улучшающих прогноз и качество жизни, а также реально увеличивающих ее продолжительность.

К таким лекарственным средствам относят:
- Антитромбоцитарные средства (в первую очередь - ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);
- Гиполипидемические препараты (в первую очередь - статины);
- Бета-адреноблокаторы;
- Ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

Назначение данных групп медикаментозных средств позволяет в полной мере осуществлять у больного ИБС после ЭВВ на КА такие лечебные воздействия, как:
- вазопротекция - восстанавливать функциональную активность эндотелия и влиять на моделирование сосуда;
- кардиопротекция - влиять на регресс имеющейся гипертрофии ЛЖи на процессы ремоделирования;
- противоатеросклеротическая защита - в первую очередь подавлять процессы пролиферации в местах выполнения ЭВВ;
- антитромботическая защита - профилактика тромбозов.

Антитромбоцитарные средства

Задача предотвращения атеротромботических осложнений после ЭВВ на КА прежде всего возлагается на антитромбоцитарные препараты, обладающие антиагрегационным эффектом в отношении тромбоцитов.

Всем больным ИБС после ЭВВ на КА (при отсутствии четких противопоказаний) показано назначение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) неопределенно долго (пожизненно) в оптимальной дозе 75-150 мг/сутки -средняя доза 100 мг (рекомендации АКК/АСС 75-162 мг/сутки).

При этом, согласно рекомендациям АКК/АСС, больным (особенно перенесшим ИМ с подъемом сегмента ST) без аллергии и повышенного риска кровотечений в первые месяцы после ЭВВ следует рекомендовать прием повышенной дозы аспирина до 325 мг/сутки, по крайней мере:
- в течение 1 мес. после имплантации «обнаженного» металлического стента;
- в течении 3 мес. после стента, выделяющего сиролимус;
- в течение 6 мес. после стента, выделяющего паклитаксел.

Однако если врач считает, что риск кровотечений у пациента повышен, то после имплантации стента сразу целесообразен прием низкой дозы 75-162 мг/сутки.

Основной механизм действия аспирина (ацетилсалициловой кислоты) связан с необратимым ингибированием циклооксигеназы-1 тромбоцитов, вследствие чего уменьшается синтез тромбоксана А2 - индуктора агрегации тромбоцитов и вазоконстриктора. При этом блокада синтеза тромбоксана на терапии аспирином сохраняется на протяжении периода жизни тромбоцита (в течение 7-10 дней).

Тот факт, что аспирин действует только на один путь активации тромбоцитов, делает целесообразным его комбинацию с другими коронарными средствами, влияющими на другие механизмы возбуждения тромбоцитов.

Тиенопиридины - тиклопидин и клопидогрел блокируют активацию тромбоцитов, индуцированную аденозиндифосфатом (АДФ), путем селективного ингибирования связывания АДФ с рецептором тромбоцитов. Оба препарата необратимо модифицируют Р2Y12-рецептор.



Тем самым предотвращается АДФ-зависимая активация комплекса гликопротеина IIb/IIIa, являющегося основным рецептором фибриногена на поверхности тромбоцитов. Это уменьшает агрегацию тромбоцитов и предотвращает образование тромба.

Тиенопиридины ингибируют также агрегацию тромбоцитов, обусловленную и другими факторами, такими как тромбин, коллаген, тромбоксан А2 и фактор активации тромбоцитов.

Рекомендованная к применению поддерживающая доза тиклопидина - 250 мг 2 раза в сутки. Однако такие серьезные побочные явления этого препарата, как нейтрофило- и тромбоцитопения, при отсроченном наступлении эффекта (не ранее чем через 4 дня) заставляют отдавать предпочтение клопидогрелю, лишенному этих нежелательных свойств и обладающему более высокой антитромбоцитарной активностью.

В отличие от ацетилсалициловой кислоты тиенопиридины не изменяют обмен арахидоновой кислоты и, соответственно, не нарушают образование простациклина в сосудистой стенке.

Клопидогрел (плавике) быстро абсорбируется при приеме per os (пища не влияет на этот процесс), его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 час, быстро метаболизируется в печени и имеет двойной путь выведения из организма. Быстро развивающееся и продолжительное действие клопидогрела делает возможным его приема один раз в сутки.

Ингибирование (до 60%) АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов достигается в пределах двух часов после однократного приема 75 мг клопидогрела и стабилизируется на этом уровне через 3-7 дней лечения. При этом время кровотечения увеличивается до значения, превышающего исходное в 2 раза.

Клопидогрел обладает значительными преимуществами при ЭВВ, его также можно использовать при острых ситуациях. Он имеет хорошую безопасность и переносимость.

Клопидогрел рекомендовано назначать для профилактики тромбоза всем больным, перенесшим ЭВВ на КА, однократно в поддерживающей дозе 75 мг/сутки.

Клопидогрел после ЭВВ на КА настоятельно рекомендуют принимать пациентам:
- после имплантации стента, покрытого лекарством, по крайней мере 12 месяцев (если у пациента нет высокого риска кровотечения);
- после имплантации «обнаженного» металлического стента минимум 1 месяц, но лучше 12 месяцев (при отсутствии повышенного риска кровотечений).

Продолжить терапию клопидогрелом свыше 12 месяцев (неопределенно долго) могут пациенты, которым имплантирован стент с лекарственным покрытием.

У больных, не переносящих аспирин, клопидогрел является альтернативным препаратом и принимается неопределенно долго.

Больным ОКС, в том числе после ЭВВ на КА, для предотвращения коронарных событий, тромбоза и рестеноза стента рекомендуется двойная антитромбоцитарная защита - совместное применение аспирина и клопидогрела на определенные сроки и при тщательном наблюдении за пациентом:
- после ЭВВ с максимальным сроком до 12 мес. независимо от типа стента (при отсутствии кровотечений и других противопоказаний двойная антитромбоцитарная терапия у пациентов с установленным стентом с антипролиферативным покрытием может быть продолжена и после 12 мес, однако ее длительность не определена);
- после нестабильной стенокардии и ИМ без подъема сегмента SТ до 9 мес; - после ИМ с подъемом сегмента SТ до 12 мес.

Целесообразность комбинации двух антитромбоцитарных агентов с разным механизмом действия была продемонстрирована на различных моделях тромбоза на животных (одновременный прием клопидогрела и аспирина усиливал, т.е. потенцировал действие другого), а также в клинических исследованиях.

Комбинированное лечение аспирин + клопидогрел (плавике) по итогам 1 года наблюдения за больными с ОКС без подъема сегмента ST (в исследовании CURE - Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events) вело к снижению первичных исходов (ИМ, инсульта и сердечнососудистой смерти) на 20%, а при ИМ1 с зубцом Q и ИМ подъемом сегмента SТ на 40%, что является чрезвычайно значимым результатом.

Добавление клопидогрела к аспирину оказалось высокоэффективным для лечения ИМ с подъемом сегмента ST в остром периоде заболевания при любом варианте реперфузионной терапии (кроме операции КШ).

Назначая клопидогрел пациентам, леченных аспирином после ЭВВ на КА, через 12 мес. можно ожидать снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (смерти, ИМ и инсульта) на 37% относительно монотерапии аспирином (рандомизированное клиническое исследование CREDO).

В то же время, по данным регистра PREMIER, опубликованного в 2006 году, досрочная отмена больным рекомендованного приема клопидогрела после установки стентов, выделяющих лекарства, существенно ухудшает их выживаемость.

Итак, существуют потенциальные риски преждевременного прекращения комбинированной антитромбоцитарной терапии (аспирина + клопидогрела), которые следует учитывать в клинической практике.

Больным ИБС после ЭВВ не рекомендуется назначение дипиридомола из-за низкой антитромботической эффективности и вероятности ухудшения клинической симптоматики вследствие синдрома коронарного обкрадывания.

Назначение варфарина (антагониста витамина К, называемого непрямым антикоагулянтом) больным ИБС после ЭВВ на КА в настоящее время рекомендуется только при наличии специальных показаний, например при фибрилляции предсердий, и в дозе, позволяющей достигать и поддерживать значения Международного нормализованного отношения (MHO) в пределах 2,0-3,0 единицы.

У пациентов, с установленным стентом и имеющих абсолютные показания к применению антагонистов витамина К, можно использовать тройную антитромботическую терапию: варфарин (целевое МНО = 2,0-2,5), аспирин 75 мг + клопидогрел 75 мг в день.

Однако сочетание приема варфарина с аспирином и/или клопидогрелом связано с высоким риском кровотечений, поэтому такая терапия должно тщательно контролироваться.

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний