Внезапная смерть при нарушении сердечного ритма и проводимости

13 Октября в 13:33 652 0


Внезапная смерть — это остановка сердца, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой, кроме ИБС, диагноз.

Асистолия или электромеханическая диссоциация является самостоятельной причиной внезапной смерти примерно у 10-20 % кардиологических больных.

По данным R. V. Meldahl и соавт. (1988), почти в 50 % случаев внезапная смерть — это первое проявление ИБС.

Чаще всего внезапная смерть развивается в утренние часы, что в первую очередь связывают с повышением в это время суток тонуса симпатической нервной системы.

При признаках наступления клинической смерти (бессознательное состояние больного и отсутствие пульса на сонных артериях) необходимо немедленно начать проведение базовой СЛР. Любые диагностические и организационные мероприятия осуществляются по ходу проведения базовой СЛР, прекращение которой допустимо лишь на 20-30 с для выполнения необходимых лечебных и диагностических мероприятий (интубации трахеи, дефибрилляции, введения лекарственных средств, регистрации сердечного ритма и др.).

При проведении реанимационных мероприятий следует придерживаться соответствующих рекомендаций.

Рекомендации по неотложной помощи при внезапной смерти

Диагностика. Бессознательное состояние больного, отсутствие пульса на сонных артериях, несколько позже — прекращение дыхания.

Дифференциальная диагностика. В процессе проведения СЛР — по ЭКГ: фибрилляция желудочков (в 80 % случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация (в 10-20 % случаев). При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по проявлениям начала клинической смерти и реакци на СЛР.

Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонны артериях и потеря сознания - однократное тоническое сокращение скелетных мышц - нарушения и остановка дыхания. Peaкция на своевременную СЛР положительная, на прекращении СЛР — быстрая отрицательная.

При далеко зашедшей СА- или АВ-блокаде симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания -> двигательное возбуждение -> стон -> тонико-клонические судороги -> нарушения дыхания (синдром MAC). При проведени закрытого массажа сердца — быстрый положительный эффект сохраняющийся некоторое время после прекращения СЛР. ,

Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭД возникает внезапно (часто в момент физического напряжение и проявляется прекращением дыхания, потерей сознания, исчезновением пульса на сонных артериях, резким цианозом кож верхней половины тела, набуханием шейных вен. При своеврменном начале СЛР определяются признаки ее эффективности.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокард тампонаде сердца развивается внезапно (часто после тяжелое ангинозного синдрома), без судорожного синдрома, признак эффективности СЛР полностью отсутствуют. На спине быстр появляются гипостатические пятна.

Электромеханическая диссоциация вследствие других при, чин (гиповолемии, гипоксии, напряженного пневмоторакса, передозировки лекарственных средств, нарастающей тампонаде сердца) не возникает внезапно, а развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.

Неотложная помощь:
1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:
нанести прекардиальный удар; — нет эффекта — немедленно начать СЛР, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 90 в 1 ми с соотношением компрессии-декомпрессии 1:1; более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии (с помощью кардиопампа).

3. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и дыхания 5:1, а при работе одного врача — 15:2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути);
— использовать 100 % кислород;
— интубировать трахею (не более чем за 30 с);
— не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.

5. Адреналин по 1 мг каждые 3 мин проведения СЛР (способ введения здесь и далее — см. примечание).

6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж;
— нет эффекта — дефибрилляция 300 Дж;
— нет эффекта — дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта — см. п. 7.

7. Действовать по схеме: препарат — массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с — дефибрилляция 360 Дж:
— лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта — через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж;


— нет эффекта — орнид 5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта — через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта — новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) — дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта — магния сульфат 2 г — дефибрилляция 360 Дж;
— в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

8. При асистолии:
— если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков) — действовать, как при фибрилляции желудочков (пп. 1-7);
— если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ - выполнить пп. 2-5;
— нет эффекта — атропин через 3-5 мин по 1 мг до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг,
— ЭКС как можно раньше;
— корректировать возможную причину асистолии (гипоксин гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарсвами и др.);
— может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.

9. При электромеханической диссоциации:
— выполнить пп. 2-5;
— установить и корректировать ее возможную причину (масивная ТЭЛА — см. соответствующие рекомендации; тампонада сердца — перикардиоцентез).

10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомониторинг, пульсоксиметрия).

11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

12. СЛР можно прекратить, если:
— по ходу проведения выяснилось, что СЛР не показана;
— наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию, или многократные эпизоды асистолии,
— при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.

13. СЛР можно не начинать:
— в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если безперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);
— если с момента прекращения кровообращения прошло боле 30 мин;
— при предварительно задокументированном отказе больного от СЛР.

Основные опасности и осложнения:
— после дефибрилляции: асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;
— при ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого;
— при интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;
— при закрытом массаже сердца: перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;
— при пункции подключичной вены: кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс;
— при внутрисердечной инъекции: введение лекарственных препаратов в миокард, повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс;
— дыхательный и метаболический ацидоз;
— гипоксическая кома.

Примечание. При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедленной (в течение 30 с) дефибрилляции — дефибрилляция 200 Дж, далее действовать по пп. 6 и 7.

Все лекарственные средства во время СЛР вводить внутривенно быстро.

При использовании периферической вены препараты смешивать с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При отсутствии венозного доступа адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза) вводить в трахею в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники введения и контроле) допустимы в исключительных случаях, при абсолютной невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.

Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (4 % раствор — 2 мл/кг), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 мин применять при очень длительной СЛР либо при предшествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (исключительно в условиях адекватного проведения ИВЛ!).

Препараты кальция показаны лишь при тяжелой исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция.

При устойчивой к лечению фибрилляции желудочков лекарственные препараты резерва — амиодарон и пропранолол.

При асистолии или электромеханической диссоциации после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения.

Руксин В.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний