Психологические факторы риска и поведенческая поддержка в профилактике ССЗ

26 Февраля в 14:31 1986 0


Предпосылки

В больших когортных исследованиях выявлена связь между психосоциальными факторами и распространенностью ИБС. Доказательства этого, в основном, состоят из данных о связи риска ИБС с пятью психосоциальными состояниями:
  • депрессией;
  • тревогой;
  • личностными факторами и чертами характера;
  • социальной изоляцией;
  • хроническим стрессом. 
Патофизиологические механизмы, определяющие связь между этими состояниями и ИБС, могут быть разделены на поведенческие, которые посредством психосоциальных состояний определяют склонность субъекта к нездоровому стилю жизни - несоблюдению диеты и курению, и собственно патофизиологические механизмы, такие как нейрогуморальная или тромбоцитарная активация и дисфункция эндотелия. 

Депрессия

За последние годы 5 из 6 опросов населения подтвердили увеличение риска развития ИБС среди людей с депрессией. При исследовании больных, перенесших ИМ, доказано, что депрессия увеличивает риск смертности от 2 до 7 раз. Для формулировки показаний к специализированному лечению и его целей полезно дифференцировать малый и большой депрессивные эпизоды в соответствии с общепринятыми критериями. 

Тревога

Расширяется доказательная база взаимосвязи тревожных расстройств с распространенностью коронарных катастроф и увеличением количества случаев внезапной сердечной смерти в общей популяции. Ассоциированность тревоги с внезапной смертью, а не с ИМ, предполагает, что вероятным механизмом смерти у пациентов с тревожными расстройствами могут быть желудочковые аритмии, развившиеся вследствие изменения тонуса автономной нервной системы сердца. 

Личностные факторы и черты характера

Несмотря на то что тип личности А, характеризующийся склонностью к конкурированию, враждебностью, чрезмерной ответственностью за выполняемую работу, продолжает привлекать внимание специалистов, серия исследований не выявила связи между этим поведенческим типом и риском ИБС. 

Враждебность, главный признак поведенческого типа личности А, привлекала значительное внимание исследователей как потенциальный "токсичный" элемент в структуре личности. Исследователи обнаружили, что склонность к враждебности (вербальная либо физическая агрессия во время гнева) ассоциирована с ИБС и является предиктором рестенозов и рецидивов острых коронарных эпизодов. У враждебно настроенных людей регистрируются больший прирост ЧСС и АД в ответ на физиологические стимулы, такие как выполнение интеллектуальных заданий, а также более высокий уровень амбулаторного АД при выполнении повседневных бытовых нагрузок. Предварительные данные позволяют предположить, что у этих людей может иметь место ослабление модулирующего влияния блуждающего нерва на сердечную деятельность и повышение тромбоцитарной активности.

Социальная изоляция и стресс

Известно, что существует обратная взаимосвязь выраженности социальной поддержки с распространенностью ИБС и/или будущими коронарными событиями. Низкий социально-экономический статус значительно увеличивает риск у здоровых людей и ухудшает прогноз у больных ИБС. 

Влияние острого стресса на болезни сердца хорошо изучено в эпидемиологических исследованиях таких жизненных стрессоров, как тяжелая утрата (удваивает риск для мужчин и утраивает - для женщин), гнев (вдвое увеличивает относительный риск развития ИМ), землетрясения, атаки террористов. 

Кардиомиопатия Такотсубо (Tako-tsubo - японский сосуд для ловли осьминогов), так же известная как транзиторная баллоноподобная трансформация верхушки ЛЖ, ампулоподобная кардиомиопатия, стресс-индуцированная кардиомиопатия или синдром "разбитого сердца", представляет собой неишемическую кардиомиопатию с внезапно развивающейся транзиторной дисфункцией миокарда ЛЖ. Эта дисфункция может быть вызвана эмоциональным стрессом, что чаще наблюдается у женщин. 

Хронический стресс на работе и дома также является важным фактором сердечно-сосудистого риска как для мужчин, так и для женщин, хотя определенные различия, связанные с полом, были выявлены в исследовании INTERHEART. 

Первичная профилактика

Распространенность психосоциальных факторов риска в общей популяции составляет около 5%. На сегодняшний день нет достоверных данных об эффективности модификации психосоциальных факторов риска в первичной профилактике. Однако пациенты часто знают, что их образ жизни и психосоциальные проблемы могут влиять на состояние их здоровья, но когда врач не воспринимает эти проблемы серьезно, пациент склонен сделать вывод, что они неважны. 

Вторичная профилактика

Депрессия и другие психосоциальные факторы широко распространены среди больных с ИБС и встречаются в 15-25% случаев. При длительном проспективном наблюдении с интервалами 2 года и больше было установлено, что вмешательство, направленное на модификацию психосоциальных факторов риска, может уменьшить число фатальных и нефатальных кардиальных событий на 30-50%. 


Результаты метаанализа показали, что психосоциальные программы приводят к снижению сердечной смертности на 37%, уменьшению частоты повторных ИМ на 29% и оказывают значимое положительное влияние на уровень АД и ХС, массу тела, курение, физическую активность и пищевые привычки пациентов. В клинической практике в качестве рутинного компонента программ КР рекомендуется использовать такое психосоциальное вмешательство, как управление стрессом, в особых случаях предлагается применять метод консультирования. Первые результаты исследования SADHART (Sertraline and Depression in Heart Attack Study, Сертралин и депрессия при ИМ) показали благоприятное влияние антидепрессантов на показатели общего благополучия и частоту неблагоприятных исходов у пациентов, перенесших ИМ, в течение последующего 6-месячного наблюдения. 

Сексуальные проблемы

Сексуальная дисфункция часто встречается как у мужчин, так и у женщин, значительно снижая их качество жизни и общее благополучие. Исследования подтвердили, что эректильная дисфункция регистрируется у 68,3% пациентов с артериальной гипертензией и у 40% больных с ИБС. Ее причинами в этих случаях могут быть как собственно сосудистая патология, так и прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, диуретиков, бета-адреноблокаторов и других антигипертензивных препаратов (вторичное нарушение). Лечение эректильной дисфункции включает психотерапию, пероральное назначение силденафила или варденафила, трансуретральное и интракавернозное введение алпростадила, использование вакуумных констрикторов, протезирование и сосудистую хирургию. 

Наиболее значимыми достижениями последних лет были понимание значимости нарушений системы NO-цГМФ в развитии эректильной дисфункции и разработка силденафила и варденафила. Хотя указанные ЛС назначаются не так часто, необходимо помнить об их серьезных побочных действиях, например выраженной гипотензии, которая может наблюдаться у определенной группы риска. Следует избегать одновременного назначения нитратов и силденафила и варденафила, так как это значительно увеличивает риск потенциально угрожающей жизни гипотензии. 

Возврат к труду

Несмотря на хорошо доказанную эффективность КР в отношении повышения работоспособности и психологического благополучия, данные, касающиеся влияния программ КР на возобновление трудовой деятельности, противоречивы. Теоретически, реабилитация - это путь от временной нетрудоспособности до статуса, предшествующего болезни. 

Целями профессиональной реабилитации являются оценка безопасности и реальной возможности возврата к прежнему труду и помощь в максимально быстром возо-бновлении трудовой деятельности. Подсчитано, что до 80% больных с неосложненным ИМ возвращается к труду. Кроме того, время от ИМ до возвращения к труду и возобновления физической и социальной активности в полном объеме уменьшилось с 4 мес (в 1970 г.) до приблизительно 60-70 дней (в 1990 г.). Несмотря на это, социально-экономические последствия невозвращения к труду даже небольшого процента больных для такой распространенной болезни, как ИБС, существенны. 

Длительная приверженность к изменению образа жизни и фармакотерапии

Положительный результат КР обычно достигается в короткие сроки, однако длительная приверженность здоровому образу жизни и фармакотерапии недостаточна. Исследование GOSPEL (Global secondary prevention strategies to limit event recurrence after myocardial infarction, Стратегии вторичной профилактики для снижения частоты повторных событий после ИМ) впервые продемонстрировало позитивные эффекты 3-летней реабилитации на качество лечения и прогноз большой когорты больных, перенесших ИМ.

Stephan Gielen, Alessandro Mezzani, Rainer Hambrecht и Hugo Saner
Реабилитация в кардиологии
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний