Профилактика внезапной сердечной смерти

04 Марта в 13:16 1344 0


Спектр методов лечения ЖТ включает медикаментозную терапию, имплантацию устройств, хирургические методы и техники катетерной абляции. Показания для лечения основаны на понимании того, является ли ЖТ просто симптомом или существует потенциальный риск внезапной (аритмической) смерти вследствие существования аритмогенного субстрата. 

Пациентам с устойчивой мономорфной ЖТ и нарушением гемодинамики рекомендована экстренная РСТ при соответствующей седации. Если ЖТ рефрактерна к кардиоверсии или возобновляется сразу после нее, необходимо в/в ввести амиодарон. Если пациент гемодинамически стабилен, можно в/в назначить прокаинамид или аймалин (доступен лишь в некоторых европейских странах). Применение только амиодарона в этой ситуации недостаточно эффективно. 

Поскольку ВСС имеет многофакторную этиологию, можно рассматривать множество мишеней для терапевтического воздействия. Например, при ИБС такие лечебные мероприятия могут варьировать от ограничения зоны инфаркта и предотвращения новых ишемических событий, происходящих при прогрессировании заболевания и нестабильности бляшки, до модуляции нейроэндокринной активности, антиаритмических и антифибрилляторных воздействий. Все эти методы лечения разработаны для предотвращения или купирования желудочковых тахиаритмий. 

Термины "первичная" и "вторичная профилактика" ВСС обычно указывают на то, есть ли у пациента анамнез устойчивой (сопровождаемой гипотензией) ЖТ или предотвращенной ВСС вследствие ФЖ. У пациентов без предшествующих устойчивых желудочковых тахиаритмий, но с высоким риском ВСС лечение обычно описывают как первичную профилактику. Подобное профилактическое лечение у пациентов, уже перенесших остановку сердца или устойчивую ЖТ, называют вторичной профилактикой. 

Имплантация дефибриллятора и медикаментозное лечение

Дальнейшее персистирование или развитие аритмогенного субстрата даже после успешного лечения ЖТ на фоне органического заболевания сердца будет препятствовать любым лечебным воздействиям. В течение долгого времени лечение ЖТ включало только медикаментозную терапию и антитахикардитические вмешательства. В настоящее время лучшим доступным методом профилактики ВСС от ЖТ (рис. 1 и 2) считают ИКД (класс показаний I, уровень доказательности B). Современный ИКД используют в клинической практике с 1980 г. Это автономное устройство, способное к идентификации ЖТ и ФЖ и автоматическому купированию указанных аритмий путем антитахикардитической стимуляции или нанесения разряда около 35 Дж или менее прямо на сердце. I и II классы критериев для имплантации ИКД согласно текущим практическим рекомендациям представлены в табл. 1. 

Двухкамерный ИКД, установленный пациенту с ишемической кардиомиопатией и предшествующим АКШ.
Рис. 1. Двухкамерный ИКД, установленный пациенту с ишемической кардиомиопатией и предшествующим АКШ.

Данные памяти однокамерного ИКД, включающие количество и временные интервалы электротерапии ЖТ и фибрилляции желудочков. ЖЭК - желудочковые эктопические комплексы; СС - стабилизирующие стимулы.
Рис. 2. Данные памяти однокамерного ИКД, включающие количество и временные интервалы электротерапии ЖТ и фибрилляции желудочков. ЖЭК - желудочковые эктопические комплексы; СС - стабилизирующие стимулы.

Таблица 1
I и II классы показаний для установки имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора согласно руководству 2008 г. Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации кардиологов и Общества по сердечному ритму (ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines)

I класс
  • Установка ИКД рекомендована выжившим после остановки сердца вследствие ФЖ (ЖТ) после уточнения этиологии заболевания и исключения полностью обратимых причин (уровень доказательности A)
  • Установка ИКД рекомендована пациентам с органическим заболеванием сердца и спонтанной устойчивой ЖТ (уровень доказательности B)
  • Установка ИКД рекомендована пациентам с обморочными состояниями неясной этиологии, связанными с гемодинамически значимой устойчивой ЖТ или ФЖ, индуцируемой при ЭФИ (уровень доказательности B)
  • Установка ИКД рекомендована пациентам с ФВ ЛЖ менее 35% вследствие перенесенного более 40 дней назад ИМ, имеющим II или III класс СН по NYHA (уровень доказательности A)
  • Установка ИКД рекомендована пациентам с дилатационной кардиомиопатией, имеющим ФВ ЛЖ ≤35% и II или III класс СН по NYHA (уровень доказательности B)
  • Установка ИКД рекомендована пациентам с дисфункцией ЛЖ вследствие перенесенного более 40 дней назад ИМ, имеющим ФВ ЛЖ менее 30% и I класс СН по NYHA (уровень доказательности A)
  • Установка ИКД рекомендована пациентам с неустойчивой ЖТ вследствие перенесенного ИМ с ФВ ЛЖ менее 40% и индуцируемой при ЭФИ ФЖ или устойчивой ЖТ (уровень доказательности B)
IIa класс
  • Имплантация ИКД оправдана у пациентов с обморочными состояниями неясной этиологии, значимой дисфункцией ЛЖ и дилатационной кардиомиопатией (уровень доказательности C)
  • Имплантация ИКД оправдана у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, имеющих один или более факторов риска ВСС (уровень доказательности C)
  • Имплантация ИКД оправдана для профилактики ВСС у пациентов с аритмогенной кардиомиопатией ПЖ, имеющих один или более факторов риска ВСС (уровень доказательности C)
  • Имплантация ИКД оправдана у пациентов с синдромом удлиненного интервала Q-T и обморочными состояниями и (или) ЖТ на фоне лечения β-адреноблокаторами (уровень доказательности B)
  • Имплантация ИКД оправдана у пациентов с синдромом Бругада, имеющих обморочные состояния или доказанную ЖТ, не приводящую к остановке сердца (уровень доказательности C)
  • Имплантация ИКД оправдана у пациентов с катехоламинергической полиморфной ЖТ, имеющих обморочные состояния и (или) доказанную ЖТ на фоне лечения β-адреноблокаторами (уровень доказательности C)
  • Имплантация ИКД оправдана у пациентов с саркоидозом сердца, гигантоклеточным миокардитом или болезнью Чагаса (уровень доказательности C)
IIб класс
  • Установку ИКД можно рассматривать у пациентов с неишемическим заболеванием сердца, ФВ ЛЖ ≤35% и I классом СН по NYHA (уровень доказательности C)
  • Установку ИКД можно рассматривать у пациентов с синдромом удлиненного интервала Q-T и факторами риска ВСС (уровень доказательности C)
  • Установку ИКД можно рассматривать у пациентов с обморочными состояниями и выраженным органическим поражением сердца, у которых при детальном инвазивном и неинвазивном обследовании причину заболевания установить не удалось (уровень доказательности C)
  • Установку ИКД можно рассматривать у пациентов с семейной кардиомиопатией, ассоциированной с внезапной смертью (уровень доказательности C)
  • Установку ИКД можно рассматривать у пациентов с некомпактным миокардом ЛЖ (уровень доказательности C)


Lars Eckardt, Günter Breithardt и Stefan Hohnloser 
Желудочковая тахикардия и внезапная сердечная смерть
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний