Профилактика неотложных состояний сердечной недостаточности

13 Октября в 14:36 1547 0


Сердечная недостаточность — это синдром, который характеризуется неспособностью сердца перекачивать необходимое количество крови, ухудшением качества и значительным укорочением ожидаемой продолжительности жизни.

Различают систолическую (невозможность выбросить необходимое количество крови из желудочка) и диастолическую (невозможность полноценного наполнения желудочков кровью), левостороннюю и правостороннюю сердечную недостаточность. При систолической сердечной недостаточности фракция изгнав ния ниже 45 %, при диастолической она может быть сохранена. Для левосторонней сердечной недостаточности характерны застойные явления в легких, артериальная гипотензия, периферическая вазоконстрикция; для правосторонней — периферические, отеки, асцит, высокое ЦВД.

Сердечная недостаточность всегда прогностически неблагоприятна. 30-50 % больных с сердечной недостаточностью погибают внезапно от тяжелых желудочковых аритмий [Luu М. и соавт., 1989; Coats A.J. S. и соавт., 1994].
Для оценки тяжести хронической сердечной недостаточности используют классификацию Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) (табл. 7.1).

Таблица 7.1. Классификация сердечной недостаточности (NYHA)
Классификация сердечной недостаточности (NYHA)
Примечание. I функциональный класс по NYHA примерно соответствует I стадии недостаточности кровообращения по классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко (1935); И класс — И-Астадии; III — II-Б стадии; IV — III стадии.

Из неинвазивных методов исследования для диагностики, оценки причин, механизмов и тяжести сердечной недостаточности наиболее информативна эхокардиография, причем жизненный прогноз тем хуже, чем ниже фракция выброса левого желудочка.

Пропорциональное пульсовое давление (отношение разницы систолического и диастолического давления к систолическому) коррелирует с сердечным индексом и также может быть использовано для оценки тяжести сердечной недостаточности [Stevenson L. W., PerloffJ., 1989].

Для профилактики развития неотложных состояний (сердечной астмы) определяющее значение имеет адекватное лечение хронической недостаточности кровообращения.

Основные принципы лечения сердечной недостаточности

Лечение больных с сердечной недостаточностью должно проводиться по нескольким направлениям:
— устранение причины возникновения сердечной недостаточности (хирургическое лечение клапанного порока, аневризмы сердца, восстановление коронарного кровотока и др.);
— адекватное лечение заболевания, вызвавшего сердечную недостаточность (ИБС, артериальная гипертензия и т. п.);
— устранение (уменьшение) клинических проявлений сердечной недостаточности и повышение толерантности к физической нагрузке;
— предотвращение прогрессирования сердечной недостаточности;
— устранение (уменьшение) и предупреждение развития осложнений сердечной недостаточности, в первую очередь желудочковых аритмий и тромбоэмболии;
— устранение последствий кардиоваскулярного ремоделирования, обусловленного сердечной недостаточностью.

Прежде всего больным показано ограничение потребления поваренной соли, жидкости и алкоголя.

При компенсированной сердечной недостаточности большое значение имеют регулярные физические упражнения продолжительностью 30-40 мин. Если больной не в состоянии переносить нагрузку более 15 мин, то занятия следует проводить 2 раза в день. Интенсивность и продолжительность нагрузки контролируют по самочувствию.

Значительное ограничение физических нагрузок необходимо только на период обострения течения сердечной недостаточности.

Следует уделять внимание лечению заболевания или состояния, вызвавшего или поддерживающего сердечную недостаточность (ИБС, артериальная гипертензия, анемия, нарушение функции щитовидной железы, избыточная масса тела и др.), исключить прием лекарственных средств с отрицательным инотропным действием (антиаритмические препараты I и IV классов, нестероидные противовоспалительные средства и др.).

Медикаментозное лечение проводится по двум направлениям — стимуляция инотропной функции и разгрузка сердца (рис. 7.1).

 Основные направления лечения сердечной недостаточности (по В. Ю. Марееву, 1997; с дополнениями)
Рис 7.1. Основные направления лечения сердечной недостаточности (по В. Ю. Марееву, 1997; с дополнениями)

Для стимуляции сократительной функции сердца традиционно назначают сердечные гликозиды.

Сердечные гликозиды (дигоксин) многие десятилетия успешно применяют при лечении хронической сердечной недостаточности, что является весомым поводом для их дальнейшего использования. Наиболее целесообразно применение сердечных гликозидов у больных с мерцанием предсердий и при сердечной недостаточности III и IV функциональных классов. При сохраненном синусовом ритме дополнительными основаниям к назначению сердечных гликозидов могут быть увеличение размеров сердца, III тон и тахикардия. При лечении сердечной недостаточности следует использовать поддерживающие дозы сердечных гликозидов (дигоксин 0,25 мг/сут) без предварительно дигитализации.

Результаты исследований PROVED и RADIANCE подтвердили, что отмена сердечных гликозидов ухудшает самочувстви больных с сердечной недостаточностью. При этом результате масштабного исследовании DIG показали, что эти препараты н снижают летальность при сердечной недостаточности (рис. 7.2)

Результаты лечения сердечной недостаточности (по данным исследований DIG и SAVE). СГ — сердечные гликозиды; ИАПФ — ингибиторы АПФ
Рис. 7.2. Результаты лечения сердечной недостаточности (по данным исследований DIG и SAVE). СГ — сердечные гликозиды; ИАПФ — ингибиторы АПФ

У пациентов, переставших реагировать на терапию, добиться временного улучшения состояния можно с помощью внутривеного капельного введения добутамина.

Добутамин у пациентов с сердечной недостаточностью используют в случаях, когда традиционная поддерживающая терапия перестает быть эффективной. Препарат вводят внутривенно капельно со скоростью не более 10 мкг/(кг х мин) под постоянным врачебным наблюдением. Применение добутамина в течение 2-3 сут может оказать временное положительное действие у больных с рефрактерной сердечной недостаточностью.

Диуретики. Тиазидные диуретики (гипотиазид) показаны при умеренной сердечной недостаточности и нормальной функции почек, петлевые (фуросемид, этакриновая кислота) — при выраженной сердечной недостаточности и (или) нарушенной функции почек. В тяжелых случаях приходится прибегать к комбинации диуретиков.

В исследовании RALES показано, что назначение калийсберегающего диуретика спиронолактона в дозе 12,5-25 мг/сут достоверно и выраженно снижает летальность у больных с сердечной недостаточностью, получающих ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды и петлевые диуретики. В первую очередь такая эффективность спиронолактона связана с тем, что он является антагонистом альдостерона, продукция которого недостаточно контролируется при лечении ингибиторами АПФ.

Диуретики при сердечной недостаточности назначают исключительно при наличии признаков, свидетельствующих о задержке жидкости. Назначение этих препаратов пациентам с сердечной недостаточностью по схемам или курсам недопустимо. Необходимо использовать минимально достаточные дозы диуретиков, всячески избегать чрезмерного диуреза вследствие опасности возникновения аритмий и тромбоэмболических осложнений.



Периферические вазодилататоры (изосорбида ди- и мононитрат) высокоэффективны при острой застойной сердечной недостаточности. При хронической сердечной недостаточности результаты терапии нитропрепаратами значительно хуже Ю. Н. Беленков и соавт. (1997) указывают на возможность негативного влияния нитропрепаратов на выживаемость при тяжелой сердечной недостаточности, у больных с ИБС, с ДКМП, но особенно при ревматических пороках сердца.

Сравнение результатов лечения пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью артериолярным вазодилататором апрессином и ингибитором АПФ калтоприлом также оказалось не в пользу апрессина (Ну-С). Хотя сочетание изосорбида дннитрата с гидралазином более значительно увеличивает сердечный выброс, чем ингибиторы АПФ, последние эффективнее повышают выживаемость больных с сердечной недостаточностью (V-HeFT II). Главным образом это связано с тем, что, снижая тонус сосудов, вазодилататоры вызывают дополнительную симпатическую стимуляции, а ингибиторы АПФ оказывают аналогичное гемодинамическое воздействие, снижая нейрогуморальную активность,— гемодинамическая "разгрузка" с нейрогуморальным контролем.

Поэтому при сердечной недостаточности нитропрепараты и их сочетания с апрессином целесообразно использовать в дополнение к ингибиторам АПФ (при их недостаточной эффективности) или вместо ингибиторов АПФ (при их непереносимости). В последнем случае прежде всего нужно попытаться заменить ингибитор АПФ на антагонист ангиотензина II — лозартан калия (см. ниже).

Хроническая сердечная недостаточность (как и артериальная гипертензия) вызывает ряд гемодинамических, нервных и гуморальных адаптационных реакций. Ведущую роль при этом играх активация симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Поэтому при хронической сердечной недостаточности особенно эффективны ингибиторы АПФ и некоторые блокаторы в-адренорецепторов.

Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл, римиприл и др.) — препараты выбора для лечения сердечной недостаточности II-IV функциональных классов (по NYHA). Они эффективны как при систолической, так и при диастолической сердечной недостаточности.

Достоверное увеличение выживаемости при терапии ингибиторами АПФ отмечено при тяжелой сердечной недостаточности (CONSENSUS), умеренной сердечной недостаточности (SOLVD и V-HeFT), дисфункции левого желудочка (SAVE Показана эффективность ингибиторов АПФ для предупреждения и лечения сердечной недостаточности у больных с острым инфарктом миокарда (AIRE, AIREX, GISSI-3, ISIS-4, SAVE Ингибиторы АПФ уменьшают вероятность развития тяжелый желудочковых аритмий и достоверно снижают частоту внезапной смерти (Ну-С, V-HeFT II, TRACE).

Значение применения ингибиторов АПФ для лечения сердечной недостаточности столь велико, что специалисты Амерариканской кардиологической ассоциации предлагают расценивают случаи необоснованного отказа от их использования как сознательное нанесение вреда больному.

Особенно наглядно сравнение результатов применения ингибиторов АПФ и сердечных гликозидов (рис. 7.2).

Понять причины различий в результатах применения этих препаратов несложно, если вспомнить, что еще в 1911 г. J. Mackenzie указывал на то, что "...причиной сердечной недостаточности является истощение запасной силы сердечной мышцы..." (выделено мною — В. Р.), и учесть опасность развивающихся у этих больных нейроэндокринных изменений (см. ниже).

Антагонисты ангиотензина II (лозартан калия и др.) пока не относятся к препаратам первого ряда для лечения сердечной недостаточности. Между тем в исследовании ELITE показано, что лозартан калия не менее эффективен у больных пожилого возраста с тяжелой (III-IV функциональных классов) сердечной недостаточностью, чем ингибитор АПФ каптоприл. Кроме того, при лечении лозартаном побочные эффекты развиваются значительно реже, чем на фоне применения ингибиторов АПФ I или II поколения. Использование антагонистов ангиотензина II вызывает интерес и в связи с тем, что в некоторых тканях, например в миокарде, ангиотензин II в основном образуется без участия АПФ. В связи с этим представляется перспективным совместное применение ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина II.

Пока же опыт применения антагонистов ангиотензина II при сердечной недостаточности еще невелик, поэтому показания к их назначению лучше ограничить случаями непереносимости ингибиторов АПФ.

Блокаторы р-адренорецепторов. Повышение симпатической активности при сердечной недостаточности первоначально направлено на усиление насосной функции сердца и стабилизацию артериального давления, однако хроническая гиперсимпатикотония наносит организму ощутимый вред. Так, у больных с сердечной недостаточностью при содержании норадреналина в плазме крови ниже средних значений общая смертность составляет 5,9 %, а при содержании норадреналина выше средних величин — 16,5 %, инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия у этих больных развиваются соответственно в 16,1 и 28,2 % случаев [Benedict С. и соавт., 1996].

Поэтому в-адреноблокаторы эффективны как при систолической, так и при диастолической сердечной недостаточности. При ДКМП установлена безопасность и эффективность назначения малых доз метопролола (MDC). В исследовании CIBIS показана эффективность применения бисопролола. Особенно впечатляющие результаты были получены у больных с хронической сердечной недостаточностью при использовании блокатора в-адренорецепторов карведилола, обладающего также свойствами а-адреноблокатора и антиоксиданта (MOCHA, PRECISE, исследование карведилола в США и др.)

Лечение блокаторами р-адренорецепторов начинают только в период ремиссии сердечной недостаточности с назначения из минимальных, "гомеопатических" доз. Необходимость примене ния низких доз блокаторов в-адренорецепторов обусловлена как их отрицательным инотропным действием, так и уменьшением плотности в-адренорецепторов (особенно в1-адренорецепторов при хронической сердечной недостаточности (down-регуляция) В связи с этим предпочтительно применение неселективныз р-адреноблокаторов.

Согласно рекомендациям Европейской кардиологической ассоциации (1997), при сердечной недостаточности "стартовая доза метопролола составляет 10 мг/сут, бисопролола — 1,25 мг/сут карведилола — 6,25 мг/сут. В течение 2-3 мес суточная доза метопролола может быть увеличена до 100-150 мг, бисопролола -до 10 мг, карведилола — до 50 мг.

При устойчивых наджелудочковых или желудочковых аритимиях прежде всего следует выяснить состояние электролитное баланса и в необходимых случаях провести его коррекцию (препараты магния, калия). Возникновение желудочковых аритмий у пациентов, получающих сердечные гликозиды, часто является симптомом передозировки.

Для лечения устойчивых желудочковых аритмий и мерцаний предсердий у больных с сердечной недостаточностью относительно безопасен и эффективен только амиодарон (GESICA, EMIAT, SSSD). По возможности следует использовать минимально достаточные дозы амиодарона (200 мг/сут), а при проведении длительной терапии еженедельно делать перерыв в его приеме на 1 день для избежания кумуляции препарата.

У больных с тяжелой сердечной недостаточностью необходимо целенаправленно проводить профилактику развития тромбоэмболических осложнений. В периоды резкого ограничения двигательной активности для предотвращения возникновения ТГЕ и ТЭЛА показано применение гепарина (низкомолекулярных гепаринов), а при мерцании предсердий — непрямых антикоагулянтов (синкумар).

Рекомендации Европейской кардиологической ассоциаций по лечению сердечной недостаточности представлены в табл. 7.2;

Таблица 7.2. Лечение сердечной недостаточности (по рекомендациям European Society of Cardiology, 1997)
Лечение сердечной недостаточности (по рекомендациям European Society of Cardiology, 1997)

Руксин В.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний