Профилактика неотложных состояний при тромбоэмболии легочной артерии. Неотложная профилактика

13 Октября в 14:56 1185 0


Эмболия легочной артерии и ее ветвей тромботическими массами — это имеющее самостоятельное значение, представляющее опасность для жизни осложнение, особенно часто встречающееся при тромбозе глубоких вен нижних конечностей и таза.

Наиболее высока вероятность возникновения ТЭЛА у тучных пациентов пожилого возраста, а также при длительной иммобилизации (не случайно ТЭЛА называют "болезнью прикованных к постели"). Частота развития ТЭЛА повышается при инфаркте миокарда, инсульте, пороках сердца, сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, злокачественных опухолях, обширных ожогах, беременности, полицитемии, сепсисе.

При хирургических вмешательствах риск развития ТЭЛА особенно велик в ортопедии, онкологии, общей хирургии, гинекологии и урологии. Частота возникновения ТЭЛА со смертельным исходом при ортопедических операциях достигает 5 % [Clagett G. Р., 1995]. Известны случал развития ТЭЛА и у здоровых людей при применении эстрогенов, длительном фиксированном положении нижних конечностей.

Профилактика неотложных состояний

Венозные тромбы непрочно прикреплены к сосудистой стенке своим началом — "головой", а их удлиненное тело — "хвост", составляющий большую часть тромба, свободно располагается в просвете сосуда и со всех сторон омывается кровью. Вследствие этого венозные тромбы легко разрушаются и часто служат причиной возникновения тромбоэмболии.

Примерно у 90 % больных источник эмболии находится в бассейне нижней полой вены, а у остальных пациентов — в сердце или, реже, в бассейне верхней полой вены. Считают, что почти каждый второй случай проксимального ТГВ осложняется ТЭЛА.

Поэтому для профилактики возникновения ТЭЛА прежде всего необходимо предупреждать развитие и проводить адекватное лечение ТГВ.

Полагают, что при адекватном проведении профилактических мероприятий можно предупредить 2/3 случаев развития ТГВ и до 1/2 всех случаев возникновения ТЭЛА [Collins R. и соавт., 1988]

Основным направлением медикаментозной профилактики ТЭЛА остается применение прямых (гепарина, низкомолекулярных гепаринов) и непрямых (синкумара) антикоагулянтов.

Для вторичной профилактики ТЭЛА у пациентов с эмбологенными формами флеботромбозов все шире используют эндовенозную установку фильтров (фильтра Гринфилда и др.) или экстравенозное каваклипирование.

Неотложная профилактика

Неотложная профилактика ТЭЛА включает экстренные меры по предупреждению развития ТГВ и ТЭЛА у больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений, адекватное лечение ТГВ, своевременное и правильное оказание неотложной медицинской помощи при развившейся ТЭЛА.

Неотложная профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

Вероятность возникновения венозных тромбов повышается при наличии факторов риска и, особенно, при сочетании нескольким факторов риска.

Факторы риска развития ТГВ:
- тромбоэмболии в анамнезе;
- пожилой возраст;
- длительный (более 6 дней) постельный режим;
- иммобилизация или паралич конечности;
- новообразования;
- варикозное расширение вен нижних конечностей;
- сахарный диабет;
- инфаркт миокарда;
- инсульт;
- сердечная недостаточность;
- эритремия;
- курение;
- прием оральных контрацептивов;
- хирургические вмешательства:
- в ортопедии;
- в онкологии;
- в общей хирургии;
- в гинекологии;
- в урологии.

При хирургических вмешательствах особенно высок риск возникновения тромбоэмболических осложнений при ортопедических операциях, у этих больных частота развития ТГВ достигает 50-70 % [Clagett G. Р., 1995]. В общей хирургии ТГВ развивается у каждого четвертого пациента.

В хирургической практике выделяют три группы риска возникновения тромбоэмболических осложнений; для больных каждой группы предложены свои методы профилактики (табл. 8.1).

Таблица 8.1. Риск возникновения тромбоэмболических осложнений (noJ.HirshJ.Heak, 1996)
Риск возникновения тромбоэмболических осложнений (noJ.HirshJ.Heak, 1996)
1 Риск возникновения осложнений возрастает с увеличением возраста пациентов, при продолжительности операции свыше 45 мин, длительном постельном режиме в пред- или послеоперационном периоде, тромбофилии, ожирении, варикозном расширении вен, тяжелых хронических заболеваниях и сепсисе.



При низком риске развития тромбоэмболии обычно достаточно ранней физической активизации больных и эластической компрессии нижних конечностей.

При умеренном риске используют низкомолекулярные гепарины или методы ускорения венозного кровотока в нижних конечностях (перемежающуюся пневмокомпрессию).

При высоком риске показано сочетанное применение низкомолекулярных гепаринов и перемежающейся пневмокомпрессии.

Очевидно, что профилактика ТГВ должна быть комплексной. Первостепенная задача — коррекция имеющихся нарушений гемодинамики и гемокоагуляции, а также возможно более ранняя физическая активизация пациентов.

Так как венозные тромбы образуются вследствие гиперкоагуляции, содержат много фибрина, но мало тромбоцитов, из медикаментозных средств для их профилактики и лечения ведущее значение имеет применение антикоагулянтов. Прямые антикоагулянты (гепарин или низкомолекулярные гепарины) для профилактики назначают на 7-10 дней.

Нефракционироеанный гепарин для профилактики возникновения ТГВ вводят подкожно в дозе 5000 ЕД за 2 ч до операции и далее по 5000 ЕД 2-3 раза в сутки.

Клексан для профилактики возникновения ТГВ при хирургических вмешательствах с высоким риском развития тромбоэмболий и при ортопедических операциях вводят подкожно в дозе 40 мг за 12 ч до операции, далее назначают по 40 мг 1 раз в сутки.

Согласно результатам контролируемых исследований, клексан более эффективно предупреждает развитие ТГВ и ТЭЛА и более безопасен, чем нефракционированный гепарин в ортопедической [Planes А. и соавт., 1988] и общей хирургии [Gazzaniga G. М. и соавт., 1993].

При массивных травмах, когда дистальный ТГВ развивается в 58 %, а проксимальный — в 18 % случаев, применение нефракци-онированного гепарина позволяет снизить частоту возникновения этих осложнений до 44,1 и 14,7 %, а использование клексана — до 31 и 6,2 % соответственно [Geerts W. Н. и соавт., 1996].

У больных с острыми терапевтическими заболеваниями и высоким риском развития тромбоэмболии назначение клексана подкожно по 40 мг 1 раз в сутки в течение 6-14 дней снижает частоту возникновения ТГВ с 14,9 до 5,5 % [Samama М. М. и соавт,, 1999].

Фрагмии для профилактики возникновения ТГВ при хирургических вмешательствах с высоким риском и при ортопедических операциях вводят подкожно в дозе 5000 ME за 12 ч до операции, затем в той же дозе через 12 ч после операции, далее фрагмин назначают ежедневно по 5000 ME 1 раз в сутки.

Фраксипарин при хирургических вмешательствах с высоким риском и при ортопедических операциях назначают с учетом массы тела больных. Пациентам с массой тела менее 50 кг в предоперационный период и 3 для после операции вводят ежедневно по 0,2 мл, а с 4-го дня — по 0,3 мл в сутки. Пациентам с массой тела 51—70 кг в предоперационный период и 3 дня после операции — по 0,3 мл, а с 4-го дня — по 0,4 мл в сутки. При массе тела 71-95 кг — соответственно по 0,4 мл, а с 4-го дня — по 0,6 мл в сутки.

По данным многоцентрового исследования STEP, профилактическое применение фраксипарина в общей хирургии достоверно снижает общую и обусловленную тромбозом летальность.

Эффективность различных методов профилактики развития ТГВ сопоставлена на рис. 8.1.

Влияние профилактических мер на частоту возникновения тромбоза глубоких вен при общехирургических операциях (мета-анализ, по G. P. Clagett, 1992). Эл. комп. — эластическая компрессия; НМГ — низкомолекулярные гепарины
Рис. 8.1. Влияние профилактических мер на частоту возникновения тромбоза глубоких вен при общехирургических операциях (мета-анализ, по G. P. Clagett, 1992). Эл. комп. — эластическая компрессия; НМГ — низкомолекулярные гепарины

Из рис. 8.1 видно, что к наиболее эффективным методам профилактики ТГВ относятся эластическая компрессия нижних конечностей и применение гепарина и низкомолекулярных гепаринов.

Руксин В.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний