Профилактика неотложных состояний при нарушении сердечного ритма и проводимости

13 Октября в 13:25 793 0


Предупреждение развития неотложных состояний, связанных с острыми расстройствами сердечного ритма и проводимости, традиционно отождествляется с назначением антиаритмических средств. Между тем подавление и предупреждение аритмий с помощью большинства антиаритмических препаратов может оказаться не менее опасным, чем сама аритмия. Поэтому при выборе метода профилактики возникновения неотложных состояний у больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости и метода лечения аритмий в первую очередь следует сопоставить потенциальную опасность аритмии и применяемых для ее контроля лекарственных средств.

Профилактика неотложных состояний

Анализ результатов десятков контролируемых исследований антиаритмических средств показывает, что даже их профилактическое применение может достоверно увеличить летальность (табл. 6.1).

Таблица 6.1. Результаты применения антиаритмических средств для профилактики внезапной смерти (по F. Т. McAlister, К. К. Тео, 1997)
Результаты применения антиаритмических средств для профилактики внезапной смерти (по F. Т. McAlister, К. К. Тео, 1997)

Приведенные в табл. 6.1 данные показывают, что увеличивав ют выживаемость больных с аритмиями только блокаторы в-адренорецепторов и амиодарон.

Отметим также, что положительное влияние в-адреноблокаторов на выживаемость оказалось не связанным с их антиаритмической эффективностью (ASIST, ВНАТ, SMT).

Другим эффективным и безопасным препаратом оказался амиодарон — препарат с настолько выраженной антиадренергоческой активностью, что первоначально его использовали антиангинальное средство.

Значение наличия у антиаритмических средств именно в-адреноблокирующей активности для повышения выживаемости больных с аритмиями особенно ярко проявляется при сравнении результатов различных исследований соталола (антиарий мического препарата III класса с в-адреноблокирующими свойствами). В исследовании ESVEM у больных с желудочковые аритмиями эффективность соталола оказалась больше, чем cyмарная эффективность шести других антиаритмических среда, (имипрамин + мексилетин + новокаинамид + пирменол + пропафенон + хинидин).

Исследования SWORD и MADS, напротив, пришлось досрочно прекратить в связи с увеличением летальности у больных, получавших d-соталол. Принципиальнее же отличие соталола от d-соталола заключается в том, что последний вместо двух изомеров (d и 1) содержит только один правовращающий d-изомер и лишен в-адреноблокирующей активности.

Результаты исследований антиаритмических средств становятся понятными, если учесть, что аритмии практически всегд вторичны, т. е. вызваны ишемией, сердечной недостаточностью электролитными расстройствами, артериальной гипертензией Неслучайно при инфаркте миокарда метопролол эффективнее.

предупреждает развитие желудочковых аритмий, хотя влияние на желудочковые нарушения ритма не относится к основным свойствам блокаторов в-адренорецепторов как антиаритмических средств, а высокая антиаритмическая активность у больных с сердечной недостаточностью отмечена у ингибиторов АПФ (Ну-С).

Поэтому в большинстве случаев основой успешного лечения и предотвращения развития аритмий является адекватное лечение основного заболевания, в частности контроль гиперсимпатикотонии, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии. Для этого в первую очередь следует использовать блокаторы Р-адренорецепторов и ингибиторы АПФ.

Выбирать препараты и режим их назначения нужно таким образом, чтобы обеспечить надежный контроль нейрогуморальной активности в течение всех суток, в том числе и в наиболее уязвимые утренние часы.

При первичной аритмической болезни или формировании вторичного органического аритмогенного субстрата показаны его разрушение (иссечение, криодеструкция, радиочастотная аблация и др.); имплантация водителя сердечного ритма, антитахикардического кардиостимулятора, кардиостимулятора-дефибриллятора. Преимущества такого подхода к лечению тяжелых аритмий не вызывают сомнений и еще раз подтверждены в исследовании AVID, которое пришлось прекратить досрочно из-за значительно более высокой летальности в группах пациентов, получавших самые эффективные и безопасные антиаритмические средства - амиодарон или соталол,— по сравнению с таковой у больных, которым был имплантирован автоматический дефибриллятор.



Во всех случаях, когда это возможно, аритмии следует лечить (и тем более предупреждать) без применения антиаритмических средств.

Антиаритмические препараты необходимо назначать исключительно по абсолютным показаниям, когда аритмия представляет заведомо большую опасность, чем ее лечение.

Для оценки потребности в лечении предложена классификация, позволяющая оценить прогностическую значимость желудочковых аритмий (табл. 6.2).

Таблица 6.2. Классификация желудочковых аритмий в зависимости от их прогностического значения
(пo J.T. Bigger, 1984)

Классификация желудочковых аритмий в зависимости от их прогностического значения (пo J.T. Bigger, 1984)

По степени опасности желудочковые аритмии подразделяют на три группы.

При желудочковых аритмиях, опасных для жизни, показана имплантация кардиостимулятора-дефибриллятора или (и) профилактическое применение антиаритмических средств, из которых самым эффективным и безопасным является амиодарон (кордарон).

При потенциально опасных аритмиях используют амиодрон, блокаторы р-адренорецепторов или соталол.

При безопасных желудочковых аритмиях абсолютных пока заний к применению антиаритмических средств нет.

Для предупреждения проявления тяжелых проаритмогенных эффектов антиаритмических средств большое значение имеют использование минимально достаточных доз препаратов, осуществление контроля за их действием, в частности, при лечение амиодароном или соталолом — за продолжительностью интервала Q-T (который не должен превышать 0,5 с), тщательный инструктаж больного о порядке приема препарата, возможных побочных эффектах, мерах самопомощи.
С аритмиями связана еще одна серьезная проблема — тромбу эмболические осложнения, которые особенно часто встречаются при мерцании предсердий.

Мерцание предсердий столь часто осложняется инсультом а свидетельства о положительных результатах предупреждение развития этого тяжелейшего осложнения с помощью назначена антиагрегацтов и непрямых антикоагулянтов столь многочисленны (CAFA, SPAF, SPAF И, SPINAF, WARIS и др.), что при менение этих препаратов считается обязательным во всех случаях мерцания предсердий продолжительностью более 48 ч.

Вероятность возникновения ишемического инсульта у больных с мерцанием предсердий резко возрастает при митральном стенозе, механических протезах клапанов сердца или наличии других факторов риска. К таким факторам относят ишемический инсульт или транзиторные ишемические атаки в анамнезе, сахарный диабет, артериальную гипертензию, возраст старше 75 лет.

Пациентам с высоким риском развития тромбоэмболии (особенно с митральным стенозом или механическими протезами клапанов сердца) показано назначение непрямых антикоагулянтов (синкумар) с поддержанием INR в пределах 2-2,5.

Больным с мерцанием предсердий без дополнительных факторов риска возникновения тромбоэмболических осложнений может быть достаточно профилактического назначения ацетилсалициловой кислоты, но в дозе не меньше чем 325 мг/сут (SPAF, SPAFII). Эффективность применения ацетилсалициловой кислоты для профилактики инсультов повышается при ее назначении вместе с дипиридамолом в дозе 225 мг/сут (ESPS-1, ESPS-2).

Руксин В.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний