Профилактика неотложных состояний после инфаркта миокарда

13 Октября в 12:22 1573 0


Вторичная профилактика после перенесенного инфаркта миокарда должна быть минимально достаточной, но максимально качественной, и для ее проведения следует использовать такие лекарственные препараты, эффективность и безопасность которых подтверждены в крупных контролируемых исследованиях.

Чем меньше времени прошло от начала инфаркта миокарда, тем больше опасность рецидива заболевания и летального исхода. Особенно высока вероятность возникновения жизненно опасных бсложнений после субэндокардиального инфаркта миокарда у пациентов с желудочковыми аритмиями, сердечной недостаточностью, стенокардией.

Основные лекарственные препараты для вторичной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда:
— блокаторы р-адренорецепторов (метопролол, атенолол и др.)
— нитропрепараты (нитроглицерин, изосорбида ди- или мононитрат);
— антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);
— липотропные средства (правастатин, симвастатин);
— ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл и др.).

По специальным показаниям используют:
— антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил);
— антиаритмические препараты (амиодарон, соталол);
— непрямые антикоагулянты (аценокумарол, фениндион).

Блокаторы р-адренорецепторов после инфаркта миокарда назначают как минимум на протяжении одного года всем больным не имеющим абсолютных противопоказаний. При этом не следует считать умеренную сердечную недостаточность противопоказа нием к назначению препаратов данной группы. При наличии сердечной недостаточности блокаторы в-адренорецепторов (прежде всего карведилол) используют, начиная с минимальных, "гомеопатических" доз. Высокая терапевтическая активность отмечена у пропранолола, метопролола, атенолола ацебуталола. Чтобы повысить защищенность пациента в наиболее опасные утренние часы, метопролол и атенолол лучше назначать 2 раза в сутки (утром и на ночь). В случаях, когда атенолол (с учетом длительности его действия) все же назначают однократно, принимать препарат следует в вечернее время.

Нитроглицерин применяют под язык (лучше в виде аэрозоля) для подавления ангинозных приступов и непосредственно перед ситуациями, при которых высока вероятность их возникновения. Чтобы повысить защищенность пациента в наиболее, уязвимые утренние часы, при тяжелом течении ИБС первый прием нитропрепарата следует осуществлять сразу после пробуждения, а в особо тревожных ситуациях — сублингвально перед подъемом с постели. Нитраты продленного действия назначают на период расширения двигательного режима, на период ухудшения состояния и профилактически перед неизбежными физическими и эмоциональными нагрузками. Высокоэффективны изосорбида ди- и мононитраты, при плохой переносимости или развитии толерантности их заменяют на молсидомин (корватон).

Ацетилсалициловую кислоту назначают по 125 мг/сут через день. При противопоказаниях к применению ацетилсалициловой кислоты ее заменяют на клопидогрел (плавике).

Антиатеросклеротические средства (правастатиы, симвастатин, аторвастатин и др.) могут улучшить прогноз, в том числе и при умеренном повышении содержания холестерина. Принимать статины следует в вечернее время.



Ингибиторы АПФ улучшают результаты лечения больных с инфарктом миокарда (ISIS-4) и являются препаратами выбора для постоянной терапии при дисфункции левого желудочка или сердечной недостаточности (AIRE, AIREX, SAVE). Чтобы повысить защищенность пациента в наиболее опасные утренние часы, суточную дозу большинства ингибиторов АПФ 2-го и 3-го поколения (особенно эналаприла) лучше делить на 2 приема (утром и на ночь).

В исследованиях AIRE, SAVE, SOLVD показано, что лечение ингибиторами АПФ снижает вероятность возникновения инфаркта миокарда (рис. 7.2).

Антагонисты кальция применяют только у больных с инфарктом миокарда без сердечной недостаточности, обычно их используют при противопоказаниях к назначению блокаторов в-адренорецепторов либо после инфаркта миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ. Эффективны и безопасны дилтиазем и верапамил.

Антиаритмические средства. Показано, что только 17 % больных, у которых в первые 8 недель течения инфаркта миокарда (исключая острую фазу заболевания) были пароксизмы желудочковой тахикардии, выживают в течение года [Welles Н. J. J. и соавт., 1983]. Поэтому профилактическое антиаритмическое лечение показано всем больным, перенесшим инфаркт миокарда, с опасными (по J. Т. Bigger, 1984) желудочковыми аритмиями (табл. 6.1).

При потенциально опасных аритмиях обычно назначают блокаторы р-адренорецепторов или амиодарон, возможно применение соталола.

У больных с сердечной недостаточностью или с опасными для жизни аритмиями из антиаритмических средств предпочтителен амиодарон.

Амиодарон высокоэффективен и безопасен не только у больных с инфарктом миокарда и желудочковыми аритмиями без сердечной недостаточности, но и у пациентов с фракцией выброса менее 40 % (BASIS, CAMIAT), так как он достоверно снижав частоту развития аритмий, внезапной смерти, сердечно-сосудистую и общую летальность. При лечении больных, перенесших инфаркт миокарда с желудочковой экстрасистолией и фракцией выброса 20-45 %, амиодарон более эффективно предупреждает рецидивы желудочковой эктопической активности и более значительно снижал летальность, чем метопролол (SSSD).

Пациентам без сердечной недостаточности амиодарон в те чение 1-й недели лечения обычно назначают в дозе 1200 мг/сут на протяжении 2-й недели — по 600 мг/сут, а далее — по 200 мг/су Больным с сердечной недостаточностью в течение 1-й недели iri чения амиодарон назначают в дозе 600 мг/сут, на протяжении 2-й недели — по 400 мг/сут, а далее — по 200 мг/сут.

Непрямые антикоагулянты (аценокумарол, фениндион) показаны всем пациентам с мерцанием предсердий или ТГВ. Доз непрямых антикоагулянтов подбирают, исходя из изменений INR. В большинстве случаев достаточно поддерживать IN в пределах от 2 до 3. INR определяют до начала лечения, на 2-и 3-й день терапии, а затем (если нет существенных колебаний этого показателя) — 1 раз в неделю. При повышенном риске paзвития гематурии ежедневно, а затем 1-2 раза в неделю проводят исследование мочи.

Руксин В.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний