Профилактика неотложных состояний артериальной гипертензии

12 Октября в 20:32 971 0


Под артериальной гипертензией следует понимать такое повышение артериального давления, при котором возрастает риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Результаты крупных контролируемых исследований не оставляют сомнений в том, что адекватное лечение артериальной гипертензии значительно снижает риск развития инсульта и инфаркта миокарда, повышает качество и увеличивает продолжительность жизни.

В Рекомендациях Международного общества по вопросам артериальной гипертензии и ВОЗ (1999) подчеркивается, что медикаментозное лечение показано во всех случаях стойкого повышения артериального давления (систолическое давление 140 мм рт. ст. и выше или диастолическое давление 90 мм рт. ст. и выше), но особенно, если имеются другие факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений (табл. 2.1-2.3).

Таблица 2.1. Классификация величин артериального давления и артериальной гипертензии (ВОЗ/МОГ, 1999)
Классификация величин артериального давления и артериальной гипертензии (ВОЗ/МОГ, 1999)

Примечание. Если значения систолического и диастолического артериального давления попадают в разные категории, то состояние больного относят к более тяжелой степени.
1- я степень соответствует термину "мягкая артериальная гипертензия";
2- я — "умеренная артериальная гипертензия*;
3- я — "тяжелая артериальная гипертензия" по предыдущей классификации ВОЗ (1996).

Таблица 2.2. Факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз (ВОЗ/МОГ, 1999)
Факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз (ВОЗ/МОГ, 1999)

Таблица 2.3. Распределение степени риска для оценки прогноза (ВОЗ/МОГ, 1999)
Распределение степени риска для оценки прогноза (ВОЗ/МОГ, 1999)

Рекомендации основаны на том, что главная цель лечения артериальной гипертензии — снижение риска смерти, развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. 

Таблицы степени риска при артериальной гипертензии (хотя и несколько различаются по цифрам) аналогичны таблицам степени коронарного риска (табл. 1.2,1.3).

Необходимыми компонентами успешного лечения артериальной гипертензии являются достаточная физическая активность, рациональное питание с ограничением употребления поваренной соли, насыщенных жиров и алкоголя, снижение избыточной массы тела, отказ от курения.

Медикаментозное лечение начинают с назначения гипотензивных средств первого ряда, к которым относят:
— диуретики (гидрохлортиазид, индапамид и др.);
— блокаторы (3-адренорецепторов (пропранолол, метопролол, атенолол и др.);
— ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл, фозиноприл и др.);
— антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин, амлодипин и др.);
— антагонисты ангиотензина II (лозартан калия, ибесартран, валсартран и др.);
— блокаторы а-адренорецепторов (празозин, доксазозин и др.).

Нельзя не обратить внимания, что среди гипотензивных средств первого ряда, рекомендуемых ВОЗ, отсутствуют алкалоиды рау-вольфии (раунатин), клонидин (клофелин), спазмолитические средства (дибазол) и другие препараты, все еще широко применяющиеся в нашей стране.

Результаты многочисленных многоцентровых исследований показывают, что по способности снижать артериальное давление качественные препараты (изрекомендованных ВОЗ) не различаются между собой (исследования MRC, MIIDAS, NORDIL, ТОМНБ и др.).

Установлено, что снижение диастолического артериального давления на 5-6 мм рт. ст. сокращает вероятность возникновения инсульта на 38 %, а летальность от сердечно-сосудистых заболеваний — на 21 % [Collins R. и соавт., 1990]. Как было выявлено в исследованиях MRC и SHEP, такая же закономерность имеет место при артериальной гипертензии у людей пожилого возраста и изолированной систолической гипертензии. Показано, что чем выше исходное артериальное давление, тем существеннее результаты его снижения.

При этом снижение общей и сердечно-сосудистой летальности пока продемонстрировано в случаях, когда гипотензивная терапия проводилась с помощью диуретиков, блокаторов в-адренорецепторов или ингибиторов АПФ. Лечение антагонистами кальция из группы дигидропиридинов (нисолдипин) изолированной систолической артериальной гипертензии у пациентов пожилого возраста снижает риск возникновения инсульта и сердечно-сосудистую летальность (Syst-Eur). Убедительных доказательств снижение общей и сердечно-сосудистой летальности при лечении блокад торами а-адренорецепторов или антагонистами ангиотензина II еще не получено.

Препараты каждой из групп имеют особенности, которые (из-за необходимости пожизненного приема гипотензивные средств) следует учитывать особенно внимательно.

Диуретики способствуют снижению артериального давления, преимущественно вследствие повышения экскреции натрия.

Различают три основные группы диуретиков:
— тиазидные и близкие к ним тиазидоподобные (гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон, ксипамид и др.), тормозящие реабсорбцию в проксимальном отделе дистальных канальцев;
— петлевые (фуросемид, этакриновая кислота и др.), действующие на уровне восходящей части петли Генле;
— калийсберегающие (амилорид, спиронолактон, триамтерен), действующие в дистальном отделе дистальных канальцев.

Основными препаратами для гипотензивной терапии являются тиазидные и тиазидоподобные диуретики.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлоротиазид и др.) достоверно снижают общую и сердечно-сосудистую летальность, вероятность возникновения осложнений сердечнососудистых заболеваний (особенно инсультов), не ухудшают качество жизни. Большинство препаратов имеют низкую стоимость, что делает лечение ими доступным.

При применении в больших дозах диуретики могут нарушать электролитный баланс, метаболизм углеводов, липидов, мочевой кислоты, повышать эктопическую желудочковую активность, снижать потенцию. При нерегулярном приеме нередко развивается рикошет-эффект. Большинство побочных действий не выражено при назначении диуретиков в средних и малых дозах (гипотиазид — 12,5-25 мг/сут).

Предпочтительно применять эти препараты у людей пожилого возраста (в том числе и при изолированной систолической артериальной гипертензии), при сердечной недостаточности, сахарном диабете, глаукоме, заболеваниях почек с задержкой жидкости.

Особое место среди диуретиков занимает индапамид (арифон, арифон ретард), гипотензивное действие которого обусловлено снижением избыточного количества натрия в сосудистой стенке и регуляцией транспорта кальция.

Индапамид обеспечивает надежный гипотензивный эффект на протяжении суток, не вызывает нарушений электролитного, липидного или углеводного обмена даже у больных сахарным диабетом, значительно снижает массу гипертрофированного левого желудочка.

Блокаторы в-адренорецепторов (пропранолол, метопролол, атенолол и др.) достоверно снижают заболеваемость и смертность, высокоэффективны при стенокардии напряжения и для вторичной профилактики инфаркта миокарда.

Блокаторы в-адренорецепторов могут вызывать бронхоспазм, синдром отмены; ухудшать периферическое кровообращение; оказывать отрицательное инотропное действие; снижать физическую, эмоциональную, сексуальную активность (качество жизни); нарушать метаболизм углеводов и липидов. Побочные эффекты со стороны ЦНС реже встречаются при использовании гидрофильных (атенолол), чем липофильных (пропранолол) препаратов. У кардиоселективных препаратов многие отрицательные свойства блокаторов в-адренорецепторов не выражены.

Внезапное прекращение приема в-адреноблокаторов приводит к развитию синдрома отмены, который может проявиться острым и значительным повышением артериального давления, а у больных с ИБС привести к ангинозной боли, инфаркту миокарда или внезапной смерти.

Особое место среди препаратов этой группы занимают карведилол и небиволол. Карведилол — неселективный в-адренобло-катор, который оказывает прямое сосудорасширяющее действие за счет блокады периферических а-адренорецепторов, обладает антиоксидантными свойствами и высокоэффективен при сердечной недостаточности.

Небиволол — высокоселективный блокатор в1-адренорецепторов, который стимулирует синтез эндогенного оксида азота клетками эндотелия, вызывает дилатацию вен и артерий, улучшает внутрисердечную и системную гемодинамику.

Блокаторы в-адренррецепторов предпочтительно применять у больных молодого и среднего возраста, после инфаркта миокарда, при стенокардии напряжения, тахикардии, нарушении диастолической функции левого желудочка, сахарном диабете, беременности, гиперфункции щитовидной железы.

Не следует назначать в-адреноблокаторы пациентам, не склонным к систематическому лечению.

Антагонисты кальция не ухудшают качество жизни, не оказывают неблагоприятного действия на метаболизм, улучшают периферическое кровообращение, течение диабетической нефропатии, положительно влияют на процессы кардиоваскулярного ремоделирования. Лечение антагонистами кальция (нисолдипин) снижает риск возникновения инсульта и сердечно-сосудистую летальность при изолированной систолической артериальной гипертензии (Syst-Eur).



Дилтиазем при сравнении как с диуретиками, так и с в-адреноблокаторами одинаково эффективно снижал артериальное давление и уменьшал количество возникающих сердечно-сосудистых осложнений (NORDIL). В исследовании НОТ показана эффективность и безопасность фелодипина.

Короткодействующие производные дигидропирина (в частности, нифедипин) эффективны и относительно безопасны при однократном применении для оказания неотложной помощи (в том числе самопомощи) при остром повышении артериального давления. При систематическом применении короткодействующие производные дигидропиридина (нифедипин, нисолдипин, исрадипин и др.) могут вызывать выраженную вазодилатацию, повышение симпатической активности, а у больных с тяжелым стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий или развитыми коллатералями — и синдром "обкрадывания". Внезапное прекращение приема нифедипина может привести к возникновению синдрома отмены. Эти свойства короткодействующих производных дигидропиридина отрицательно сказываются на результатах их применения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Так, сравнение эффективности и безопасности применения исрадипина и гипотиазида при лечении артериальной гипертензии показало, что при одинаковом гипотензивном эффекте несмертельные сердечно-сосудистые осложнения достоверно чаще развивалась при применении исрадипина (MIDAS). У пациентов, входящих в группу высокого риска (с артериальной гипертензией и сахарным диабетом), ингибитор АПФ фозиноприл больше снижал частоту сердечно-сосудистых осложнений, чем амлодипин, хотя гипотензивное действие препаратов не различалось (FACET).

Аналогичное исследование нисолдипина и эналаприла (при артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом) было прекращено досрочно из-за достоверного повышения частоты развития инфаркта миокарда в группе пациентов, получавших нисолдипин (ABCD).

Бензотиазепины (дилтиазем) и фенилалкиламины (верапамил) замедляют скорость проведения и могут вызвать брадикардию, особенно у больных с исходными нарушениями СА- или АВ-проводимости или СССУ либо при совместном применении с блокаторами в-адренорецепторов.

Большинство антагонистов кальция оказывают отрицательное инотропное действие, поэтому их применение противопоказано у больных с сердечной недостаточностью. Исключение составляет амлодипин, безопасность использования которого при сердечной недостаточности подтверждена в исследовании PRAISE.

Антагонисты кальция предпочтительны для лечения пациентов пожилого возраста (в том числе и с изолированной систолической артериальной гипертензией), при хронических заболеваниях легких, почечной недостаточности, вариантной стенокардии, нарушении периферического кровообращения.

Блокаторы а-адренорецепторов (празозин, доксазозин и др.) не нарушают обмен углеводов, мочевой кислоты, оказывают благоприятное действие на липидный обмен.

При первом приеме препаратов этой группы возможно резкое снижение артериального давления ("эффект первой дозы").

Блокаторы а-адренорецепторов предпочтительно применять у больных с аденомой предстательной железы, при сахарном диабете, нарушениях липидного обмена.

Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл и др.) снижают смертность больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка, в том числе при инфаркте миокарда. При лечении ингибиторами АПФ уменьшается вероятность возникновения инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений, повышается качество жизни. Препараты этой группы не нарушают метаболизм углеводов, липидов, мочевой кислоты; благоприятно влияют на эндотелий, течение диабетической ретино- и нефропатии; оказывают положительное влияние на кардиоваскулярное ремоделирование (уменьшают гипертрофию левого желудочка и сосудистой стенки). Ценным является и то, что внезапное прекращение приема ингибиторов АПФ не сопровождается развитием синдрома отмены.

Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора у больных с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка; предпочтительно назначение препаратов этой группы после перенесенного инфаркта миокарда, при сахарном диабете.

Антагонисты ангиотензина II (лозартан калия, валсартан и др.) отличаются хорошей переносимостью и эффективны при сердечной недостаточности. Показаны в тех же случаях, что и ингибиторы АПФ, при непереносимости последних (кашель).

Рекомендации Международного общества по вопросам артериальной гипертензии и ВОЗ по выбору гипотензивных средств представлены в таблице 2.4.

Таблица 2.4. Рекомендации по подбору препаратов для лечения артериальной гипертензии
Рекомендации по подбору препаратов для лечения артериальной гипертензии

При выборе гипотензивных средств, помимо изложенного, необходимо иметь в виду, что высокая активность ренин-ангионензин-альдостероновой и симпатикоадреналовой систем ответственна не только за формирование артериальной гипертензии, но и за развитие кардиоваскулярного ремоделирования (гипертрофию левого желудочка, сосудистой стенки), что увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Показано, что увеличение толщины задней стенки левого желудочка на 1 мм в 7 раз повышает риск развития смертельных сердечнососудистых осложнений [Cooper М. S. и соавт., 1990]. С повышением активности симпатикоадреналовой системы связывают и увеличение частоты возникновения инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти в утренние часы.

Поэтому для постоянной гипотензивной терапии предпочтительно использовать лекарственные средства, позволяющие контролировать не только артериальное давление, но и нейрогуморальную активность (блокаторы 0-адренорецепторов, ингибиторы АПФ). Очень важно, чтобы гипотензивные препараты не нарушали физиологических механизмов регуляции и сохраняли естественные суточные колебания артериального давления.

Качественная терапия должна обеспечивать надежный гипотензивный эффект в течение всех 24 ч. Для снижения вероятности возникновения таких тяжелых осложнений, как внезапная смерть, инфаркт миокарда, инсульт, особенно важно, чтобы получаемые пациентами гипотензивные средства обеспечивали надежный контроль за артериальным давлением в утренние часы, наиболее опасные для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Надежность такого контроля оценивают по величине коэффициента Т/Р. Коэффициент Т/Р (trough-to-peac) показывает соотношение максимального и остаточного (в конце интервала между приемами препарата) гипотензивных эффектов и должен превышать 50 %.

Наконец, для профилактики развития осложнений, связанных с внезапным прекращением лечения, при выборе гипотензивных лекарственных средств необходимо учитывать, насколько аккуратно больной будет выполнять полученные рекомендации по лечению. При очень низкой приверженности лечению, явно  не корригируемой разъяснительной работой, следует избегать назначения препаратов с выраженным синдромом отмены, особенно блокаторов р-адренорецепторов.

Лечение гипотензивными средствами начинают с их назначения в средней терапевтической дозе. Для предупреждения возникновения чрезмерной артериальной гипотензии препараты, которым свойственен "эффект первой дозы", прежде всего а-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ, назначают, начиная с дозы, составляющей 1/4-1/2 средней терапевтической. Например, первая доза эналаприла составляет 2,5 мг, периндоприла — 2 мг, празозина — 0,5 мг. Для профилактики возникновения ортостатической гипотензии в первый раз такие препараты лучше принимать вечером, перед сном.

Больным со значительным повышением артериального давления и выраженным кардиоваскулярным ремоделированием, длительно страдающим гипертонической болезнью (в России они составляют большинство), целесообразно проводить лечение двумя гипотензивными препаратами. Предпочтительны следующие комбинации: блокатор р-адренорецепторов + диуретик или ингибитор АПФ + диуретик.

При лечении артериальной гипертензии нельзя ограничиваться лишь достижением субнормальных величин артериального давления, так как доказано, что частота развития сосудистых осложнений тем меньше, чем ниже артериальное давление. Как было показано в исследовании НОТ, оптимальным является значение диастолического артериального давления около 83 мм рт. ст. Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ, у пациентов молодого и среднего возраста систолическое давление необходимо снижать до 120-130 мм рт. ст., диастолическое — до 80 мм рт. ст.; у пожилых пациентов — соответственно до 140 и 90 мм рт. ст.

У пациентов с выраженным атеросклеротическим повреждением коронарных или мозговых артерий, длительно страдающих артериальной гипертензией, быстрое достижение такого результата далеко не всегда возможно и безопасно. В этих случаях снижение артериального давления осуществляют поэтапно.

Недостаточный гипотензивный эффект может быть связан с несоблюдением рекомендованного режима (несистематическое лечение, физические или эмоциональные перегрузки, чрезмерное потребление соли, алкоголя и др.), неправильным выбором дозы препарата, действием других лекарственных средств.

Нередко врач (или.больной) не дожидается наступления полного гипотензивного действия, которое при приеме большинства препаратов развивается через 3-4 нед.

При резистентной к лечению гипертонической болезни (если это не симптоматическая гипертензия) часто помогает увеличение дозы диуретика. Высокоэффективно сочетание: ингибитор АПФ + диуретик + антагонист кальция.

Руксин В.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний