Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений в кардиохирургии

04 Февраля в 19:16 6688 0


Основной закон хирургии - асептика требует, чтобы вес, что соприкасается с раной, было стерильным, то есть обеспложенным, лишенным микроорганизмов. Разумеется, это требование полностью относится и к различным пункциям, вливаниям и инструментальным методам исследования, когда оптические приборы вводят в просвет внутренних органов. Трудами многих поколений хирургов, фармацевтов, медицинских, в первую очередь операционных, сестер, химиков, инженеров и других специалистов разработана стройная система мероприятий, направленных на практическое осуществление этого закона.

Чтобы предупредить загрязнение ран микробами, нужно прежде всего знать источники поступления инфекции и в соответствии с их особенностями применять оптимальные методы.
Принято различать два источника хирургической инфекции: экзогенный (внешний) и эндогенный (внутренний). Эндогенная инфекция встречается значительно реже экзогенной.

Антисептика в профилактике хирургических осложнений

Общая схема профилактики послеоперационных инфекций в кардиохирургии включает комплекс противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий. Важными составными элементами его являются предупреждение попадания в рану микробов извне, уничтожение микроорганизмов или подавление их жизнедеятельности, резкое снижение их численности в ране, удаление нежизнеспособных тканей, сгустков крови, патологического экссудата, являющихся питательной средой для микробов. Попадание инфекции в рану с объектов внешней среды можно исключить строжайшим соблюдением правил асептики, с рук хирурга - тщательной хирургической антисептикой рук, с кожи и слизистых оболочек пациента - антисептической обработкой операционного поля.

В идеале предоперационная антисептика должна полностью уничтожить все находящиеся в месте вмешательства микроорганизмы. Эту задачу, по вполне понятным причинам, выполнить трудно. Однако существующие новые антисептические средства и техника их применения позволяют при правильном использовании почти полностью освободить поверхность кожи от микроорганизмов и снизить их численность до безопасного количества [6, 15].

Требования к кожным антисептикам и технике антисептической обработки кожи и слизистых оболочек перед операцией и другими медицинскими вмешательствами (инъекцией, разрезом, вскрытием, забором крови для анализа, дренированием, зондированием, катетеризацией сосудов, гемосорбцией и др.) зависят от тяжести, длительности, места вмешательства, состояния кожи и слизистых оболочек, функции иммунной системы, видового состава аутогенной и заносной микрофлоры, ипфицированности органов, на которых проводится вмешательство.

Предварительно чувствительность местных микробов к антисептикам не определяют, но учитывают наличие и спектр приобретенной устойчивости у циркулирующих в стационаре потенциально патогенных микробов. Исходя из этих данных, выбирают препараты с универсальным, широким или относительно узким спектром действия, активные препараты против аутогенной или смешанной (аутогенной и заносной) микрофлоры, обладающие бактерицидным или бактериостатическим действием [13, 16].

В настоящее время предпочтение отдают спиртам: пропанолу (40-60%-пый раствор), изопропанолу (60-70%-ный раствор), этанолу (70-80%-ный раствор). По-прежнему большой популярностью пользуются препараты йода, обладающие почти универсальным действием.

Для предоперационной обработки кожи разработана большая группа катиоппых поверхностно-активных веществ, в основном это - хлоргексидин, актенидип, цетавлон, цетримид, роккал, этопий, декамстоксин и др.

Для повышения противомикробного эффекта предложена обработка антисептиком в два этапа - накануне операции и непосредственно перед операцией; в интервале поле закрывают бактерицидным пластырем или антисептической пленкой.

В процессе операции кожа операционного поля может быть вновь контаминировала микробами из воздуха, краев разреза, из полостей, в которых проводится вмешательство. Чтобы предупредить инфицирование операционной раны заносными и собственными микробами, сохранившими жизнеспособность после антисептической обработки, применяемый антисептик должен оказывать противомикробное действие не менее 3-х часов [9].

Распространение внутрибольничных инфекций

В последние десятилетия внутрибольничные инфекции (ВБИ) становятся все более значимой проблемой здравоохранения. Данные литературы свидетельствуют о значительной частоте развития инфекции (3-15%) в течение пребывания больных в стационаре общего профиля [10].

К 1980 г. более половины стационаров США осуществляли программы по наблюдению за ВБИ, и к 1984 г. она снизилась до 3,4% среди всех групп больных. В то же время американскими исследователями выявлена тенденция роста внутрибольничнои заболеваемости в госпиталях, где не была внедрена система эпидемиологического надзора за ВБИ. Возможно, дальнейший рост ВБИ являлся результатом интенсификации диагностических и лечебных инвазивных манипуляций, использования иммуподепрессивных препаратов и увеличения числа пациентов старшего возраста. Наибольшая заболеваемость ВБИ (4,7%) отмечена в хирургических отделениях.

В последние годы в результате исследований, проведенных по единой методике в 14-ти экономически развитых странах, было установлено, что в среднем у 8,7% больных в момент обследования были выявлены ВБИ, причем наблюдались значительные колебания показателей заболеваемости (от 3 до 20,7%) в стационарах различного профиля. Это подтверждает чрезвычайную важность проблемы ВБИ для здравоохранения.

Подавляющее число случаев ВБИ связано с заражением от человека в условиях стационара. Долевое участие заболеваний, связанных с общими факторами передачи, инфицированием вне лечебного учреждения, невелико. Реже всего встречается аутоинфекция.

Источниками возбудителей ВБИ могут быть больные, медицинский персонал, лица, привлекаемые к уходу за пациентами, и посетители. Целесообразно рассмотреть эпидемиологическую значимость каждой из этой категории лиц.

Роль больных в распространении ВБИ неоднозначна при различных нозологических формах и зависит также от типа стационара. Больные являются основными источниками инфекции при заболеваниях, вызываемых эпидермальным стафилококком или грамотрицательными бактериями, а также сальмонеллами. С пациентами связаны занос и распространение инфекций «классических» форм, вызываемых безусловно патогенными микроорганизмами (дифтерия, гепатиты В, С и др.).

При расследовании причин возникновения вспышек ВБИ и проведении противоэпидемических и профилактических мероприятий необходимо учитывать роль медицинского персонала как источника возбудителей инфекций при ряде нозологических форм.

Пациенты и медицинский персонал (больные, носители) определяют широту распространения ВБИ. Уровень культуры медицинского персонала при этом имеет исключительное значение, особенно при инфекциях, возбудители которых распространяются контактно-бытовым путем.

Лица, привлекаемые к уходу за больными, как источники возбудителей ВБИ могут быть поставлены на третье место по значимости после пациентов и медицинского персонала.

Больных с видимыми признаками болезни среди них, как правило, нет, но могут быть носители кишечных инфекций, инфекций дыхательных путей, кровяных инфекций (гепатиты, ВИЧ-инфекция, цитомсгалия), инфекций наружных покровов. Все носители представляют потенциальную эпидемиологическую опасность. Степень ее молено уменьшить при бактериальных кишечных инфекциях, проводя сапитарно-просветительскую работу, удается снизить, но не полностью исключить при вирусных кишечных инфекциях, где действуют два механизма передачи: фекально-оральный и воздушно-капельный. Носители как источники возбудителей инфекций имеют большое значение при заболеваниях дыхательных путей. Выявление и изоляция носителей проводятся практически только после появления вспышек инфекции и эпидемиологического обследования лиц, заподозренных в качестве источников возбудителя.

В целом роль носителей среди лиц, привлекаемых к уходу за больными, в распространении ВБИ не столь велика. Эпидемиологическую значимость их уменьшает нахождение в основном в одной палате, весьма ограниченное общение с другими пациентами. При инфекциях, вызываемых условно-патогенными бактериями, обычно выделяют негоспитальные штаммы, в то время как большинство ВБИ вызываются именно госпитальными штаммами.

Длительное время шло обсуждение сравнительной значимости экзогенного й эндогенного путей возникновения ВБИ. В настоящее время показано несомненное превалирование экзогенных заражений. В большинстве случаев инфекция проникает в организм пациентов извне; развивается эпидемический процесс, имеющий свою специфику при заболеваниях, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами.

Развитие медицины, новых технологий лечения, развертывание сети лечебно-профилактических учреждений привели к формированию нового мощного, как бы искусственно создаваемого механизма передачи, связанного с медицинскими лечебными и диагностическими процедурами. Его интенсивное воздействие способствовало росту заболеваемости ВБИ.
Поток медицинских манипуляций непрерывно растет. Особую опасность таит в себе переливание крови и ее препаратов.

Кровь доноров обычно проверяют лишь на три инфекции: сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В, С, тогда как круг инфекций, которые могут быть переданы, значительно шире (гепатит Д, цитомогалия, листериоз, токсоплазмоз и др.).

Описаны случаи заражения пациентов синегнойной палочкой, стафилококком в результате трансфузии крови, инфицированной после ее получения от доноров. Проверка крови на гепатит В, С, ВИЧ-инфекцию, резко снижая опасность заражения, все же не дает полной гарантии. Заражение происходит и при диагностических процедурах (пункции, зондирование, бронхо-, гастро-, цито-, эндоскопии и др.). Многие виды аппаратуры на современном этапе весьма трудно надежно дезинфицировать (аппараты для гемодиализа, искусственной вентиляции легких, бронхоскопы и др.).

При лечении воспалительных процессов верхних дыхательных путей с помощью ингаляций возникает опасность инфицирования ингаляторов и интенсивного размножения грамотрицательных бактерий в жидких лекарственных формах, используемых в виде аэрозолей.

Артифициальный механизм передачи возбудителей и связанные с ним ВБИ

Число инфекций, возбудители которых передаются в условиях стационара артифициальным путем, весьма велико. Данные, приведенные в таблице, далеко не исчерпывают всего многообразия ВБИ. Степень участия этого фактора неодинакова при разных нозологических формах в разных типах стационаров. В стационарах реализуется и горизонтальный механизм передачи. Основные ВБИ, возбудители которых передаются естественными механизмами, это: скарлатина, дифтерия, коклюш, менингококковая инфекция, корь, стрептококковая инфекция, стафилококковая инфекция, паротит, краснуха, грипп, аденовирусная инфекция.

Из естественных горизонтальных механизмов передачи инфекции наиболее интенсивно реализуется воздушно-капельный. Это обусловливает возможность возникновения отдельных заболеваний и вспышек инфекций дыхательных путей, вызываемых вирусами (грипп, ОРВИ и др.), бактериальными агентами (стафилококковая, стрептококковая инфекции), микроплазмами, простейшими. Они могут наблюдаться во всех типах стационаров, но наиболее часто - в детских отделениях [1].

Фекально-оральный механизм передачи может реализовываться в стационарах для детей и взрослых и приводить к возникновению внутрибольничных кишечных инфекций вирусной и бактериальной природы. Факторы передачи, так лее, как и места их инфицирования, многообразны: нарушения технологических процессов на пищеблоке, неправильное хранение готовой и сырой продукции, низкая санитарная культура работников пищеблока. Пищевые вспышки могут возникать во всех или лишь в некоторых отделениях, в зависимости от того, какое блюдо вызвало вспышку, где оно было инфицировано (на пищеблоке или па этапе реализации).

Таким образом, возможности распространения возбудителей ВБИ в лечебных учреждениях определяются рядом факторов: типом учреждения, контингентом, находящимся в нем, экологической структурой ВБИ, принадлежностью ведущих нозологических форм к разным группам инфекций, особенностями их эпидемиологии, интенсивностью свершения артифициального и естественного механизмов передачи, организацией медицинской помощи, качеством санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима.

Эффект от профилактических мероприятий по борьбе с ВБИ в кардиохирургических стационарах может быть достигнут лишь при проведении целенаправленного комплекса мероприятий.

С одной стороны, меры должны быть направлены па предупреждение возможности инфицирования больного в условиях лечебного учреждения. С другой стороны, серьезное внимание нужно уделять иммунному статусу организма больного в предоперационный и (особенно) в послеоперационный периоды [12].



При возникновении единичных случаев или вспышки ВБИ следует в кратчайшие сроки изолировать больных, выделить и идентифицировать возбудитель, провести эффективное лечение. Важное значение имеет предупреждение возможности распространения возбудителя и инфицирования других пациентов в палате и отделении.

Все мероприятия по предупреждению ВБИ подразделяются на специфические и неспецифические. К специфическим мерам относится активная и пассивная иммунизация больных, к неспецифическим - широкий круг мер, включающий архитектурно-планировочные и санитарно-технические решения, а также эффективную дезинфекцию.

Особое внимание уделяется предупреждению инфицирования больного во время операции, при которой нарушаются кожный покров, анатомические взаимосвязи и кровообращение. Все это создает благоприятные условия для размножения микрофлоры в операционной ране. С учетом этих обстоятельств решают вопросы планировки и воздухообмена в операционном блоке.

К операционному блоку, который является наиболее чистой частью помещений хирургического стационара, предъявляются наиболее жесткие требования по созданию условий, препятствующих инфицированию больного.

Операционный блок должен быть максимально отделен от других помещений лечебного корпуса. Как правило, он располагается в изолированном крыле клиники или в отдельном отсеке хирургического отделения. Согласно современным требованиям, в крупных кардиохирургических стационарах операционный блок, состоящий из нескольких операционных, занимает отдельный этаж здания или отдельное помещение, соединенное с главным корпусом крытым переходом.

С точки зрения профилактики ВБИ, основным требованием являются эффективная уборка и дезинфекция помещений операционного блока, позволяющие поддерживать низкий уровень бактериальной обсемененности объектов окружающей среды. Этому же способствует подача чистого профильтрованного воздуха в операционные.

Планировка помещений операционного блока должна предусматривать создание отдельных зон, расположенных в порядке возрастания требований асептики. Самой чистой зоной является операционная. Рекомендуется строгое разграничение операционного блока и непосредственно прилегающих к нему помещений на три зоны с четкой регламентацией пребывания в них медицинского персонала. Это мероприятие направлено на ограничение числа лиц, имеющих доступ в эти зоны и особенно в операционную - только операционной бригады.

С использованием автоматизированной операционной техники возникли трудности с дезинфекцией отдельных узлов и деталей хирургического оборудования.

Трудно поддается обеззараживанию наркозное оборудование, где в гофрированных шлангах, клапанах, тройниках и т.п. могут накапливаться и размножаться грамотрицательиые бактерии. В отдельных случаях их концентрация молсет достигать высоких показателей, что создает серьезную опасность инфицирования дыхательных путей во время операции и развития бронхопневмоний.

Для предупреждения этого осложнения аппаратура для искусственной вентиляции подлежит обеззараживанию парами формальдегида по закрытому контуру после каждой операции; отдельные детали, соприкасающиеся непосредственно с больным, дезинфицируют; существуют и другие методы стерилизации. Идеальным в отношении профилактики ВБИ является использование одноразовых деталей этой аппаратуры, упакованных и простерилизованных на предприятии-изготовителе с помощью гамма-излучения.

Для уничтожения всех жизнеспособных микроорганизмов перевязочный материал, большинство предметов хирургической аппаратуры и весь инструментарий подвергают стерилизации.

Учитывая многообразие микробов, находящихся на коже, после ее обработки дезинфектантами возможно наличие остаточной или резидуальной микрофлоры. Большим недостатком хирургических перчаток является возможность прокола их во время операции и поступления микрофлоры кожи хирурга в операционную рану. По данным В. Д. Белякова и соавт. [2], при операциях в течение 3-х часов и более около 2/3 исследованных перчаток оказывались перфорированными. В большинстве случаев прокол перчаток остается незамеченным. Поэтому дезинфекция рук снижает опасность инфицирования раны через перфорированные перчатки.

Большое внимание уделяется микробиологической чистоте воздуха операционного блока. Для поддержания максимально низкой концентрации микроорганизмов в воздухе операционных, помимо использования коротковолнового (бактерицидного) ультрафиолетового излучения, тщательной уборки помещения и обработки поверхностей дезинфицирующими растворами, широко используют такие санитарно-технические решения, как увеличение кратности воздухообмена и подача профильтрованного кондиционированного воздуха. Для наиболее сложных операций (операции на открытом сердце, трансплантация органов и некоторые другие) создаются операционные с однонаправленным потоком воздуха.

Обязательным условием воздухообмена является создание в операционных положительного давления, которое препятствует засасыванию загрязненного воздуха из других помещений операционного блока, из коридоров и отделений. Высокая скорость практически стерильного воздуха при многократном воздухообмене, отсутствие турбулентности потоков обеспечивают ограждение оперируемого от операционной бригады и препятствуют осаждению микроорганизмов на раневую поверхность, что снижает опасность инфицирования операционной раны до минимума.

Палаты кардиохирургического отделения должны быть рассчитаны на 2-4 койки. Большое количество коек в палате не представляется целесообразным, так как в случае развития гнойно-септического процесса у одного больного увеличивается число контактировавших с ним. В отделении также предусматриваются одноместные палаты, куда помещают тяжелых больных и больных с подозрением на ВБИ.

Для уменьшения опасности занесения возбудителя инфекции извне следует ограничить время посещений и число посетителей. В хирургическую палату желательно допускать посетителей только к лежачим больным.

В хирургических стационарах целесообразно предусмотреть организационные мероприятия но контролю за ВБИ. Одним из наиболее эффективных является введение в штат клиники специально подготовленных специалистов по профилактике ВБИ. В крупных хирургических стационарах рекомендуется создание специальных групп, осуществляющих контроль за ВБИ и включающих заместителя главного врача по лечебной части как представителя администрации, одного-двух опытных врачей и сестер, врача-бактериолога. Группа должна работать в контакте со специалистами санитарно-эпидемиологической службы.

Окончательный эффект борьбы с ВБИ зависит от рационального применения и широкого внедрения в практику комплекса мероприятий, учитывающих клинический, противоэпидемический, санитарно-гигиенический и иммунологический аспекты этой чрезвычайно актуальной проблемы [4, 8].

Отделение реанимации и интенсивной терапии

Контингент больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, характеризуется значительными нарушениями иммунного статуса в результате как основного заболевания, так и оперативного вмешательства [10]. Эти пациенты наиболее подвержены колонизации госпитальными штаммами условно-патогенной микрофлоры, чему способствуют длительная госпитализация (колонизация желудочно-кишечного тракта), общая анестезия (колонизация дыхательных путей), длительность и тяжесть оперативного вмешательства. Риск развития ВБИ в отделении реанимации и интенсивной терапии наиболее высок [18, 17].

Ввиду высокого риска инфицирования к отделению реанимации и интенсивной терапии предъявляются высокие гигиенические и противоэпидемические требования. По данным зарубежной литературы, основная площадь должна составлять 40 м2 на одну койку. Половина этой площади отводится под палаты, 30% - для вспомогательных помещений и 20% - для внутренних коммуникаций. Довольно большая площадь на одного больного обусловлена необходимостью проведения экстренных диагностических и лечебных процедур, а также для эффективной дезинфекции помещений.

В распространении возбудителей ВБИ в отделении реанимации и интенсивной терапии большую роль играет медицинский персонал, от уровня подготовки и дисциплины которого во многом зависит заболеваемость ВБИ.

Особое значение для распространения этиологических агентов приобретает контаминация рук при работе с инфицированными больными, аппаратурой и патологическим материалом. Многие условно-патогенные бактерии выживают на поверхности кожи рук от нескольких минут до нескольких часов. Время контакта, необходимое для заражения рук медицинского персонала, и наоборот, для передачи возбудителей с поверхности рук на предметы обихода, составляет всего 0,2 с [3, 11].

Принимая во внимание многочисленность контактов персонала с больными в течение рабочего дня, следует рекомендовать эффективную и в то же время щадящую гигиеническую обработку рук в сочетании с использованием резиновых перчаток при выполнении отдельных манипуляций.

Для профилактики ВБИ все большее значение приобретает регулярный микробиологический контроль с идентификацией и углубленным изучением циркулирующих у больных и в окружающих объектах госпитальных штаммов условно-патогенных бактерий, а также определение их чувствительности к антибактериальным препаратам [5, 7, 19].

В связи с возрастающим значением отделений реанимации и интенсивной терапии в возникновении ВБИ повышаются требования к решению планировки этих отделений, соблюдению санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Все большую актуальность приобретают вопросы ужесточения дезинфекционного режима, четкого выполнения правил асептики, повышения профессиональной подготовки и дисциплины медицинского персонала этих отделений.

Литература

1. Белокрысенко С. С. О гнойно-септических инфекциях и внутрибольничных эпидемических вспышках в отделениях для новорожденных, вызываемых грамотрицательными бактериями, и мерах по их предупреждению: Информационное письмо. - М., 1998. - 12 с.
2. Беляков D. Д., Брико II. И., Богоявленский II. И., Шихман А. Р. Эпидемиологические аспекты лабораторной диагностики стрептококковых инфекций // Вестн. АМН СССР. - 1989. - №  6. - С. 39-46.
3. Боковой А. Г., Козлова Т. Г., МаккавееваЛ. Ф. Диагностика, клиника и лечение дисбактериоза кишечника у детей. Методические рекомендации. -М., 1998. -2 1 с.
4. Дегтярева Е. А., Дмитриева Н.   Г.,   Островская Э. А.,   Скала Л.   3.  Значение НСТ-теста в диагностике инфекционных осложнений у больных с врожденными пороками сердца // Педиатрия. - 1994.-№   1.-С. 50-55.
5. Колкер И. И. Препараты для специфической диагностики, профилактики и терапии заболеваний, вызванных условно-патогенными бактериями. - М., 1997. - С. 21-23.
6. КрасилъниковА. П. Справочник по антисептикам. - Минск: Высшая школа, 1995. - С. 10-32.
7. Мальцева Н. Н., Шкарупета М. М., Пинегин Б. В., Коршунов В. М.  Иммуномоделирующие свойства некоторых микробов - представителей нормальной микрофлоры // Антибиотики и химиотерапия. - 1992. -Т. 37. № 12. - С. 41-43.
8. Овсянникова В. Я., Петрова Т. Д.  Роль исходного иммунологического статуса больных с врожденными пороками сердца в развитии послеоперационных инфекционных осложнений // Кардиология. - 1990.-№9.-С. 50-52.
10. ПермяковН.К. Патологическая анатомия и патогенез сепсиса //Арх.патол.- 1992.-Т. 52. № 1.-С. 9-13.
11. Сидоренко С. В. Теоретические и практические проблемы антибиотикорезистентности //Антибиотики и химиотерапия. - 1992. -Т. 37, № 9. - С. 44-47.
12. Соловьев г. м., петрова И. в., Ковалев В. С. Иммунокоррекция, профилактика и лечение гнойно-септических осложнений в кардиохирургии. - М.: Медицина, 1987. - С. 160.
13. Соловьева И. В., Беляев Е. И., Соколова К. II., Федотова М. Н. Медицинские аспекты микробной экологии.-М., 1991.-С. 191-196.
14. Углов Ф. Г., Гриценко В. В., Лихницкая И. И. и др. Актуальные вопросы реабилитации больных с врожденными пороками сердца // Вестн. хир. - 1993. - № 3-4. - С. 3-9.
15. Bemasconi P. La flore microbienne intestinale une barriere de fefense contre I'infection // Med. Chir. Dig. -1985.-Vol. 14, № 1.-P. 39-40.
16. HauT. Bacteria, toxins, and the peritoneum // World J. Sum. - 1990. -Vol. 14. - P. 167-175.
17. Ismaeel N. A., Marzouki К. М. II. Cacteriological characterization clinically significant isolates of staphylococcus epidermidis from patients with endocarditis // Saudi Heart J. - 1992. - Vol. 3, № 1. - P. 15-19.
18. MyerwitrP. D., Caswell K., Lindsay W.   G. et al. Antibiotics prophylaxis for open-heart surgery // J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1977. - Vol. 73, № 4. - P. 625-629.
19. PeledH. B. The HA-1A monoclonal antibldy for gram-negative sepsis. Letter to the Editor // N. Engl. J. Med. -1991.-Vol. 325. -P. 281.

Малъсагов Г. У.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний