Профилактика фибрилляции предсердий при ХСН и после операции на сердце

02 Марта в 12:37 1205 0


Фибрилляция предсердий при хронической сердечной недостаточности

У пациентов с ХСН особенно часто возникают побочные эффекты антиаритмической терапии. Электрическая кардиоверсия может быть уместна у более молодых пациентов с компенсированной СН с короткими эпизодами аритмии. Амиодарон и дофетилид являются препаратами выбора для профилактики рецидивов, так как они безопасны в этой группе пациентов. Перечисленные препараты не вызывают нарушение функции ЛЖ и не обладают проаритмогенным эффектом при правильном приеме. Особое внимание должно уделяться контролю длительности интервала Q-T. 

Всем пациентам с дисфункцией ЛЖ должны назначаться β-адреноблокаторы, иАПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, так как помимо их доказанной эффективности в отношении выживаемости они могут отдалять ремоделирование предсердий и сдерживать появление новых пароксизмов ФП и, возможно, могут предотвращать рецидивы ФП. Выраженность действия этих препаратов может быть умеренной, но при оценке в большой популяции эффект может оказаться значительным. 

Профилактика фибрилляции предсердий после операции на сердце

Послеоперационная ФП возникает преимущественно в первые 4 дня. Более чем в 90% случаев аритмия оказывается пароксизмальной или впервые выявленной. Часто встречаются ТП и предсердные тахикардии, включая полифокусную предсердную тахикардию. У пациентов с симптомной послеоперационной ФП следует проводить медикаментозное или электрическое восстановление синусового ритма с последующей профилактической антиаритмической терапией. Если ФП хорошо переносится, контроль частоты ритма может оказаться достаточным, так как обычно ФП после изолированной АКШ может спонтанно купироваться в течение 6 нед. 

β-Адреноблокаторы должны назначаться как препараты выбора из-за их положительного воздействия на гиперсимпатикотонию в послеоперационном периоде. Наибольшей профилактической активностью при послеоперационной ФП обладают β-адреноблокаторы, соталол и амиодарон (рис. 1). Два метаанализа рандомизированных контролируемых исследований показали, что терапия β-адреноблокаторами может снижать вероятность возникновения послеоперационной ФП приблизительно на 50%. В недавнем метаанализе 27 испытаний (3840 пациентов) терапия β-адреноблокаторами снижала риск послеоперационной ФП на 61%, также отмечалась тенденция к уменьшению периода пребывания в стационаре. Отрицательной особенностью β-адреноблокаторов является увеличение риска брадикардии (5-10%) и более продолжительной вентиляции легких (1-2%). 

Метаанализ фармакологического предупреждения ФП после операций на сердце. Заштрихованные прямоугольники показывают препараты, которые недостаточно протестированы. Источник: Mitchell L.B., Crystal E., Heilbron B. et al. Atrial fibrillation following cardiac surgery // Can. J. Cardiol. - 2005. - Vol. 21. - Suppl. B. - P. 45-50.
Рис. 1. Метаанализ фармакологического предупреждения ФП после операций на сердце. Заштрихованные прямоугольники показывают препараты, которые недостаточно протестированы. 
Источник: Mitchell L.B., Crystal E., Heilbron B. et al. Atrial fibrillation following cardiac surgery // Can. J. Cardiol. - 2005. - Vol. 21. - Suppl. B. - P. 45-50.


Магний (20 исследований, 2490 пациентов), амиодарон (19 исследований, 3295 пациентов) и соталол (8 исследований, 1294 пациента) снижали вероятность возникновения послеоперационной ФП на 46, 50, и 65% соответственно по сравнению с плацебо. В исследовании PAPABEAR (Prevention of Arrhythmias that Begin Early After Revascularization / Предотвращение аритмий, возникающих в ранний период после реваскуляризации), включавшем 601 пациента с изолированным АКШ, терапия кордароном в дозе 10 мг/кг в сутки начиналась за 7 дней до оперативного лечения и приводила к существенному снижению вероятности возникновения послеоперационной ФП по сравнению с плацебо (30% против 16%) и 52% снижению относительного риска. Применение соталола увеличивает риск брадикардии и двунаправленной ЖТ, особенно у пациентов с электролитными нарушениями. Амиодарон может вызывать гипотензию и брадикардию с последующей необходимостью инотропной и хронотропной поддержки или кардиостимуляции. 

Потенциальный проаритмогенный и отрицательный инотропный эффекты препаратов I класса, ибутилида и дофетилида нейтрализуют их эффективность в профилактике и/или купировании ФП после хирургических операций. 

Результаты некоторых рандомизированных контролируемых исследований показали благоприятное влияние препаратов с противовоспалительными свойствами, таких как статины и кортикостероиды. В рандомизированном проспективном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduction of MYocardial Dysrhythmia After cardiac surgery / Аторвастатин для уменьшения аримий миокарда после кардиохирургических операций), которое включало 200 пациентов с АКШ, терапия аторвастатином в течение 7 дней до оперативного лечения снижала вероятность появления ФП во время госпитализации на 61%. Предварительная терапия полиненасыщенными жирными кислотами в течение 5 дней до АКШ на 65% снижала вероятность возникновения послеоперационной ФП.

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний