Профилактические обследования для выявления факторов риска внезапной смерти у спортсменов: итальянский протокол обследования

11 Марта в 12:01 1553 0


Профилактические медицинские обследования людей, занимающихся спортом, позволяют идентифицировать тех из них, кто не предъявляет каких-либо жалоб, но имеет потенциально опасные патологические изменения сердечно-сосудистой системы. Это помогает снизить риск развития внезапной смерти во время спортивной деятельности. 

Италия - единственная страна в мире, где законодательно закреплена необходимость клинического обследования каждого человека, приступающего к профессиональной спортивной деятельности. Национальная программа профилактического обследования кандидатов, основанная на регистрации 12-канальной ЭКГ, действует уже более 25 лет. Ежегодно такому обследованию подвергается около 6 млн граждан всех возрастов, что составляет примерно 10% всего населения Италии. Схема, иллюстрирующая алгоритм выполнения итальянского протокола обследования, приведена на рис. 1. 

Первичное обследование сердечно-сосудистой системы состоит из сбора полного персонального и семейного анамнеза, физикального обследования, включающего измерение АД, и регистрации 12-канальной ЭКГ. Обследование спортсменов выполняют специально подготовленные врачи, способные обнаружить клинические симптомы и признаки ССЗ, ассоциированных с риском внезапной смерти, связанной с физической нагрузкой. В Италии врачи, ответственные за обследование и допуск спортсменов к соревнованиям, проходят четырехлетнее обучение спортивной медицине и кардиологии в очной форме. Такие специалисты работают в центрах спортивной медицины, занимающихся только периодическим обследованием спортсменов. Наблюдение начинается с момента старта профессиональной карьеры, что для большинства дисциплин соответствует 12-14-летнему возрасту. Обследование спортсменов повторяют каждые 1-2 года для того, чтобы вовремя диагностировать прогрессирование некоторых заболеваний. 

Итальянский протокол сердечно-сосудистого скрининга молодых спортсменов (схема): ангио/ЭМБ, контрастная ангиография (эндомиокардиальная биопсия). Изменено (с разрешения): Corrado D., Pelliccia A., Bjornstad H.H. et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2005. - N. 26. - P. 516-524.
Рис. 1. Итальянский протокол сердечно-сосудистого скрининга молодых спортсменов (схема): ангио/ЭМБ, контрастная ангиография (эндомиокардиальная биопсия). 
Изменено (с разрешения): Corrado D., Pelliccia A., Bjornstad H.H. et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2005. - N. 26. - P. 516-524.

Анамнез

Большинство состояний, предрасполагающих к внезапной смерти во время физических нагрузок, - генетически обусловленные заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования. Именно поэтому нельзя недооценивать важность подробного сбора семейного анамнеза у спортсменов. На существование этих состояний семейный анамнез может указывать в случае обнаружения у близких родственников спортсменов раннего развития сердечных приступов, наступления внезапной смерти (в возрасте младше 55 лет у мужчин и младше 65 лет у женщин), наличия у них кардиомиопатий, синдромов Марфана, Бругада, удлиненного интервала Q-T, серьезных нарушений ритма, ИБС и других инвалидизирующих ССЗ. При опросе самого спортсмена подозрительными данными считают указания на боль или дискомфорт в грудной клетке во время нагрузки, предобморочные и обморочные состояния, неритмичное сердцебиение, а также одышку или усталость, не соответствующие уровню нагрузки. 

Объективное обследование

Неблагоприятными находками при физикальном обследовании считают изменения опорно-двигательного аппарата и глаз, свидетельствующие в пользу синдрома Марфана, слабый и медленный пульс на бедренной артерии, при аускультации сердца - мезо- и позднесистолический щелчки, усиленный или раздвоенный II тон, фиксированное расщепление II тона, остающееся неизменным во время дыхательного цикла, значимые шумы сердца (диастолические и систолические, ≥2/6 по шкале градаций громкости); неритмичное сердцебиение, повышенное АД на плечевой артерии (более 140/90 мм рт.ст. при более чем одном измерении). 

Электрокардиография

При регистрации ЭКГ в 12 отведениях необходимо обращать особое внимание на изменения, перечисленные в табл. 1. Если их обнаруживают при первичном обследовании кандидатов в профессиональные спортсмены, требуется проведение дополнительных неинвазивных исследований, таких как ЭхоКГ, ХМ и проба с физической нагрузкой. При получении неоднозначных результатов для подтверждения или опровержения предполагаемых ССЗ может понадобиться выполнение инвазивных исследований: вентрикулографии, коронарографии, эндомиокардиальной биопсии и ЭФИ. Со спортсменами, у которых в результате обследования были обнаружены состояния сердечно-сосудистой системы, ассоциированные с потенциальным риском внезапной смерти во время физической нагрузки, поступают в соответствии с существующими рекомендациями, определяющими пригодность к спортивной деятельности. 

Таблица 1
Электрокардиографические признаки заболеваний сердца, обнаруживаемые при профилактических осмотрах молодых профессиональных спортсменов*
Забо-
ле-
вание
Зу-
бец P
Интер-
вал
P-R
Комп-
лекс
QRS
Интер-
вал
S-T
Зубец
T
Нару-
ше-
ния
ритма
Гипер-
тро-
фическая
кардио-
мио-
патия
Увеличе-ние ЛПНормаль-ныйУвели-
ченный вольтаж в средних левых грудных отведениях; патоло-
гические
зубцы Q в нижних и
(или)
боковых отведениях; отклонение электри-
ческой оси влево,
БЛНПГ; Δ-волна
Косо-
нисхо-
дящий
(косо-
восхо-
дящий)
Инвер-
тиро-
ван
в
средних
и
левых
груд-
ных отведе-
ниях; большой
и
отрица-
тельный
при "апикаль-
ном" варианте
ФП;
ЖЭС;
ЖТ
Аритмо-
генная кардио-
мио-
патия
ПЖ
Нормаль-ныйНормаль-ныйРасширен более 110 мс в правых грудных отведениях; эпсилон-
волна в
правых грудных отведениях; вольтаж снижен
≤0,5 мВ
в стан-
дартных отведе-
ниях;
БПНПГ
Косо-
восходя-щий в
правых
грудных
отведе-
ниях
Инвер-
тиро-
ван
в
правых грудных отведе-
ниях
ЖЭС
с
БЛНПГ;
(ЖТ с
БЛНПГ)
Дила-
таци-
онная
кардио-
мио-
патия
Увеличе-ние ЛПУдлинен ≥0,21 сБЛНПГКосо-
нисходя-
щий
(косо-
восходя-
щий)
Инвер-
тиро-
ван
в
нижних
и (или) боковых отведе-
ниях
ЖЭС
(ЖТ)
Мио-
кардит
Нормаль-ныйУдлинен ≥0,21 сПатоло-
гические зубцы Q
Косо-
нисхо-
дя-
щий
или
косо-
восхо-
дящий
Инвер-
тиро-
ван
в ≥2
отведе-
ниях
Пред-
сердные аритмии;
ЖЭС;
АВ-бло-
када II
или
III
степени
(ЖТ)
Синд-
ром
удлинен-
ного
интер-
вала
Q-T
Нормаль-ныйНормаль-ныйНормаль-
ный
Нор-
маль-
ный
Расщеп-
ленный
или
двух-
фазный
во
всех отведе-
ниях
ЖЭС
(дву-
направ-
ленная
ЖТ)
Синд-
ром
Бруга-
да
Нормаль-ныйУдлинен ≥0,21 сПризнак
SI-SII-
SIII;
(БПНПГ/откло-
нение электри-
ческой
оси
влево)
Косо-
восходя-
щий
"свод-
чатый"
в
правых грудных
отведе-
ниях
Инвер-
тиро-
ван
в
правых грудных отведе-
ниях
Поли-
морфная
ЖТ; ФП; сину-
совая
бради-
кардия
Бо-
лезнь
Ленег-
ра
Нормаль-ныйУдлинен ≥0,21 сБПНПГ (откло-
нение
ЭОС влево); БЛНПГ
Нормаль-
ный
Вто-
рич-
ные
изме-
нения
АВ-
блокада
II или
III
степени
Синд-
ром
укоро-
ченного
интер-
вала
Q-T
Нормаль-ныйНормаль-ныйНормаль-ныйНормаль-
ный
Нор-
маль-
ный
ФП (поли-
морфная ЖТ)
Синд-
ром
пред-
возбуж-
дения
желу-
дочков (WPW)
Нормаль-ныйУкорочен менее 0,12 сΔ-волнаВторич-
ные
изме-
нения
Вто-
рич-
ные
изме-
нения
НЖТ; ФП
Пато-
логи-
ческие изме-
нения венеч-
ных артерий
**
Нормаль-ныйНормаль-ныйПатологи-ческие
зубцы
Q***
Косо-
нис-
ходя-
щий
или косо-
восхо-
дящий
Инвер-
тиро-
ван
в ≥2
отведе-
ниях
ЖЭС (ЖТ)

* - менее распространенные или необычные ЭКГ-признаки указаны в скобках. 
** - патология венечных артерий либо ранний атеросклероз, либо врожденные аномалии венечных артерий. 
*** - патологические зубцы Q (см. табл. 1); Q-Tc - интервал Q-T, корректированный относительно ЧСС посредством формулы Базетта. 

Примечания. Изменено (с разрешения): Corrado D., Pelliccia A., Bjørnstad H.H. et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2005. - N. 26. - P. 516-524. 

Итальянский протокол был рекомендован Рабочей группой по спортивной кардиологии Европейского общества кардиологов в качестве наиболее приемлемого алгоритма обследования молодых профессиональных спортсменов.

Domenico Corrado, Cristina Basso, Antonio Pelliccia и Gaetano Thiene
Спорт и сердечно-сосудистые заболевания
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний