Нестабильная стенокардия. Классификация

13 Октября в 11:16 6509 0


Нестабильная стенокардия — это синдром, проявляющийся обострением течения ишемической болезни сердца, "промежуточное" состояние между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда.

К нестабильной стенокардии следует относить:
— впервые возникшую (давностью до 30 дней) тяжелую или частую стенокардию напряжения;
— прогрессирующую стенокардию напряжения;
— раннюю (в первые 14 дней возникновения инфаркта миокарда) постинфарктную стенокардию;
— ангинозные боли, впервые возникшие в состоянии покоя.

Основная причина дестабилизации течения стенокардии — пристеночный (неокклюзирующий) тромбоз коронарной артерии.

Схематично процесс развивается следующим образом: воспаление атеросклеротической бляшки - повреждение эндотелия или разрыв атеросклеротической бляшки - адгезия и агрегация тромбоцитов - нарастающий пристеночный тромб в коронарной артерии — дестабилизация течения стенокардии или возникновение инфаркта миокарда.

Высказывают мнение о существовании особых "ранимых" атеросклеротических бляшек, предрасполагающих к нестабильному течению ИБС, развитию инфаркта миокарда и внезапной смерти,— "летальных" бляшек.

Значительно реже у больных с тяжелым распространенным стеиозирующим атеросклерозом коронарных артерий дестабилизация течения стенокардии развивается относительно постепенно вследствие критического снижения коронарного резерва, без образования тромба.

Нестабильная стенокардия может быть обусловлена и другими причинами, например нарастающей сердечной недостаточностью вследствие укорочения диастолы (из-за увеличения ЧСС) и снижения перфузионного коронарного давления (из-за повышения диастолического давления в левом желудочке и снижения диастолического давления в аорте).

Дестабилизация течения заболевания может развиваться и вторично по внекардиальным причинам (анемия, тиреотоксикоз и др.).

Очевидно, что термин "нестабильная стенокардия" объединяет различные состояния. Для дифференцированной оценки Е. Braunwald (1989) предложил подразделять нестабильную стенокардию по выраженности клинических проявлений, условиям возникновения и интенсивности проводимого лечения.

Классификация нестабильной стенокардии (по Е. Bratmwaki, 1989)

По выраженности клинических проявлений
Класс I. Больные со вновь возникшей (давностью не более 2 мес) или прогрессирующей стенокардией. Больные со вновь возникшей тяжелой или частой (3 раза в сутки и чаще) стенокардией напряжения. Больные со стабильной стенокардией, у которых приступы стали более частыми, интенсивными, продолжительными или провоцируются меньшей, чем прежде, нагрузкой (исключаются больные со стенокардией покоя в предшествующие 2 мес).

Класс II. Больные с подострой стенокардией покоя, т. е. с одним или большим количеством приступов стенокардии покоя в течение последнего месяца, но не в предшествующие 48 ч.

Класс III. Больные с острой стенокардией, т. е. с одним или большим количеством приступов стенокардии покоя в течение последних 43 ч (у больных со стенокардией II и III классов могут быть признаки стенокардии I класса).



По условиям возникновения

Класс А — вторичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия развивается при наличии факторов, усугубляющих ишемию (анемия, лихорадка, инфекция, гипотензия, неконтролируемая гипертензия, тахиаритмия, эмоциональный стресс, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность).

Класс В — первичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия развивается без экстра-кардиальных условий, усиливающих ишемию. Класс С — постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у которых стенокардия развивается в первые 2 нед инфаркта миокарда»

По интенсивности лечения
1. При отсутствии или при минимальном лечении.
2. На фоне адекватной терапии.
3. На фоне максимальных переносимых пациентом доз анти- ангинальных средств всех трех групп, включая внутривенное введение нитроглицерина.

В практической работе удобно использовать сокращенный вариант классификации нестабильной стенокардии (табл. 4.1).

Таблица 4.1 Классификация нестабильной стенокардии (по Е. Braunwald, 1989)
Классификация нестабильной стенокардии (по Е. Braunwald, 1989)

Субэндокардиальный инфаркт миокарда

Субэндокардиальный (петрансмуральный) инфаркт миокарда — это "промежуточное состояние"между стабильной стенокардией и трансмуральным инфарктом миокарда, отличающееся от нестабильной стененокардии наличием биохимических маркеров некроза сердечной мышцы, а от трансмурального инфаркта миокарда — отсутствием патологического зубца Q нa ЭКГ.

Основная причина развития субэндокардиального инфаркта миокарда — пристеночный (неокклюзирующий) тромбоз коронарной артерии. При нестабильной стенокардии и субэндокардиальном инфаркте миокарда тромб белый, преимущественно тромбоцитарный, чувствительный к антикоагулянтам. Нередко отмечаются дистальные микроэмболии тромбоцитарными агрегатами.

По механизму развития, вероятности возникновения осложнений, основным направлениям неотложной терапии нестабильнал стенокардия и субэндокардиальный инфаркт миокарда не различаются, поэтому их часто объединяют термином "острый коронарный синдром".

Использовать же следует официальные термины, включенные в 10-й пересмотр Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10): "нестабильная стенокардия" и "острый субэндокардиальный инфаркт миокарда" или "нетрансмуральный инфаркт миокарда".

Руксин В.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний