Неотложное лечение тахиаритмий

13 Октября в 13:49 8006 0


Неотложное лечение тахиаритмий

Показания:
— любые нарушения сердечного ритма или проводимости, приводящие к клинически значимому ухудшению системного либо регионарного кровообращения (т. е. вызывающие артериальную гипотензию, ангинозную боль, умеренную застойную сердечную недостаточность или неврологическую симптоматику);
— повторные пароксизмы тахикардии с известным способом по давления.

Если аритмия развивается впервые, необходимо экстренное определение ее формы и патофизиологических механизмов (см. ниже). Не менее важно учитывать провоцирующие и поддержи вающие аритмию факторы, наличие сердечной недостаточности предшествующее лечение.

В случаях развития повторных пароксизмов аритмии с известным способом подавления оказание неотложной помощи обычно не вызывает затруднений. При этом следует считаться с имею щимся положительным опытом лечения. В то же время важно учитывать, что при острой коронарной недостаточности, острых воспалительных заболеваниях сердца, нарушениях электролит ного баланса или в результате действия принимаемых больным лекарственных препаратов реакция на введение привычных для него антиаритмических средств может существенно измениться

Диагностические признаки и методы неотложного лечение основных тахиаритмий обобщены в табл. 6.3.

Таблица 6.3. Диагностика к неотложная помощь при основных формах тахиаритмий
Диагностика к неотложная помощь при основных формах тахиаритмий
Диагностика к неотложная помощь при основных формах тахиаритмий

В типичных случаях следует придерживаться соответствую щих рекомендаций.

Рекомендации по неотложной помощи при тахиаритмиях

Диагностика. Выраженная тахикардия, тахиаритмия.

Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Следует различать непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом QRS на ЭКГ (наджелудочковые тахикардии, мерцание, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка Гиса; антидромные наджелудочковые тахикардии; мерцание предсердий при синдроме WPW; желудочковые тахикардии).

Неотложная помощь:
Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция ЧСЖ показаны при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, при угрозе прекращения кровообращения либо при повторных пароксизмах тахиартимий с известным способом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение.

1. При прекращении кровообращения — СЛ Р по рекомендациям "Внезапная смерть".

2. Шок или отек легких (вызванные тахиаритмией) являются абсолютными жизненными показаниями к ЭИТ:
— проводить оксигенотерапию;
— если позволяет состояние больного, то провести премедикцию (фентанил 0,05 мг либо промедол 10 мг внутривенно)
— ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания);
— осуществить контроль сердечного ритма;
— провести ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж; при мерцании председий, мономорфной желудочковой тахикардии — со 100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии — с 200 Дж):
— если позволяет состояние больного — синхронизировать электрический импульс при ЭИТ с зубцом R на ЭКГ;
— использовать хорошо смоченные прокладки или гель;
— в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке;
— наносить разряд в момент выдоха пациента;
— соблюдать правила техники безопасности;
— нет эффекта — повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;
— нет эффекта — повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;
— нет эффекта — ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика) либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления — проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях — и как альтернатива медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2).

3.1. При пароксизме реципрокной наджелудочковой тахикардии:
— массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);
— нет эффекта — ввести АТФ 10 мг внутривенно толчком;
— нет эффекта — через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно толчком;
— нет эффекта — через 2 мин верапамил 2,5-5 мг внутривенно;
— нет эффекта — через 15 мин верапамил 5-10 мг внутривенно;
— может быть эффективно сочетание введения АТФ или верапамила с вагусными приемами;
— нет эффекта — через 20 мин новокаинамид 1000 мг (до 17мг/кг) внутривенно со скоростью 50-100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии — в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1 % раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2 % раствора норадреналина).

3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:
— новокаинамид (п. 3.1);
при высокой исходной ЧСЖ: сначала внутривенно 0,2-0,5 мг дигоксина (строфантина) и через 30 мин — 1000 мг вокаинамида;
для снижения ЧСЖ:
— дигоксин (строфантин) 0,25-0,5 мг, либо верапамил 10 внутривенно медленно или 80 мг внутрь, либо дигокс (строфантин) внутривенно и верапамил внутрь, либо aнаприлин 20-40 мг под язык или внутрь.

3.3. При пароксизме трепетания предсердий:
— ЭИТ (п. 2);
— при невозможности ЭИТ — снижение ЧСЖ с помощью литоксина (строфантина) и (или) верапамила (п. 3.2);
— для восстановления синусового ритма может быть эффект вен новокаинамид после предварительного введения 0,5мг дигоксина (строфантина).

3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WP
— внутривенно медленно новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/сут или амиодарон 300 мг (до 5 мг/кг), или ритмилен 150 мг или аймалин 50 мг; либо ЭИТ;
— сердечные гликозиды, блокаторы в-адренорецепторов, антогонисты кальция (верапамил, дилтиазем) противопоказаны



3.5. При пароксизме антидромной реципрокной АВ-тахикардий
— внутривенно медленно новокаинамид, или амиодарон, и аймалин, или ритмилен (п. 3.4).

3.6. При тахиаритмий на фоне СССУ для снижения ЧСЖ:
— внутривенно медленно 0,25 мг дигоксина (строфантина).

3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:
— лидокаин 80-120 мг (1-1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 4-60 мг (0,5-0,75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или достижения общей дозы 3 мг/кг;
— нет эффекта — ЭИТ (п. 2), либо новокаинамид, либо амиорон (п. 3.4);
— нет эффекта — ЭИТ либо магния сульбат 2 г внутривенно очень медленно;
— нет эффекта — ЭИТ либо орнид 5 мг/кг внутривенно в течение 5 мин;
— нет эффекта — ЭИТ либо через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно в течение 10 мин.

3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии:
— ЭИТ либо внутривенно медленно 2 г магния сульфата (при необходимости магния сульфат вводят повторно через 10 мин).

3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS на ЭКГ (если нет показаний к ЭИТ) внутривенно лидокаин (п. 3.7), нет эффекта — АТФ (п. 3.1) либо ЭИТ, нет эффекта — новокаинамид (п. 3.4); ЭИТ (п. 2).

4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.

5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость. Основные опасности и осложнения:
— прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);
— синдром MAC;
— острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок);
— артериальная гипотензия;
— нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама;
— ожоги кожи при проведении ЭИТ;
— тромбоэмболия после проведения ЭИТ.

Примечание. Неотложное лечение аритмий следует проводить только по показаниям, перечисленным выше.

По возможности следует воздействовать на причину развития аритмии и поддерживающие ее факторы.

Экстренная ЭИТ при ЧСЖ менее 150 в 1 мин обычно не показана.

При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению синусового ритма целесообразно снизить ЧСЖ.

При наличии дополнительных показаний перед введением антиаритмических средств следует применять препараты калия и магния.

При пароксизме мерцания предсердий может быть эффективно назначение 200 мг фенкарола внутрь.

Ускоренный (64)-100 в 1 мин) идиовентрикулярный ритм или ритм из АВ-соединения обычно является замещающим, и применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.

Оказывать неотложную помощь при повторных, привычный пароксизмах тахиаритмий следует с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств, помогавших ему раньше.

Состояния, требующие интенсивного наблюдения, но планового лечения

Показания. Аритмии, угрожающие развитием прекращения кровообращения:
— впервые возникшие пароксизмы аритмии без острого нарушу ния системного или регионарного кровообращения;
— тахи-, брадиаритмии или нарушения работы имплантирован ного кардиостимулятора с указанием на недавнее синкопальное состояние либо на другие проявления острого нарушение кровообращения.

В этих случаях экстренное восстановление синусового ритм не показано. Необходимы интенсивное наблюдение и подбор терапии в условиях стационара. По показаниям (выраженная эктопическая желудочковая активность, выраженная бради- или тахикардия) перед транспортировкой проводят соответствующе профилактическое и симптоматическое лечение.

Для правильной оценки работы имплантированного электрокардиостимулятора необходимо знать тип прибора и особенности его функционирования.

Состояния, при которых показана симптоматическая терапия

Показания:
— непароксизмальные тахиаритмии, частые экстрасистолы;
— увеличение ЧСЖ при постоянной форме мерцания предсердий;
— снижение ЧСЖ при хронических брадиаритмиях.

Непароксизмальные тахикардии, увеличение количества экстрасистол и числа сердечных сокращений при постоянной форме мерцания предсердий обычно вторичны и обусловлены нарастающей сердечной или коронарной недостаточностью, миокардитом, нарушениями электролитного баланса, интоксикацией (в частности, алкогольной), действием лекарственных средств (прежде всего антиаритмических и сердечных гликозидов) или другими причинами, на которые и следует воздействовать в первую очередь. Так, при передозировке сердечных гликозидов или хронической алкогольной интоксикации показано применение препаратов калия и магния.

Если показано лечение основного заболевания, но аритмия плохо переносится больным субъективно, то необходима коррекция ЧСЖ.

В зависимости от конкретной клинической ситуации уменьшения ЧСЖ достигают с помощью назначения 20-40 мг пропранолола внутрь, внутривенного введения 10 мг верапамила, внутривенного капельного введения сердечных гликозидов с препаратами калия и магния, назначения сердечных гликозидов в сочетании с верапамилом или в-адреноблокаторами внутрь.

При увеличении ЧСЖ на фоне постоянной формы мерцания предсердий нужно иметь в виду, что некоторые больные могут не знать о ее существовании. Значительное увеличение ЧСЖ в этом случае может быть ошибочно воспринято как пароксизм аритмии и привести к попыткам неотложного восстановления синусового ритма.

Напомним, что сердечные гликозиды, верапамил и блокаторы р-адренорецепторов ггрсггивопоказаны при мерцании предсердий у больных с синдромом WPW, блокаторы в-адренорецепторов нельзя применять на фоне действия верапамила (и наоборот).

Особого внимания заслуживают ритмы, замещающие синусовый ритм (60-100 уд/мин). Замещающие ритмы из АВ-соединения, желудочков и мерцание предсердий способствуют увеличению исходно низкой ЧСЖ.

Подавление замещающих ритмов может привести к тяжелой брадикардии вплоть до асистолии!

При брадикардии временного учащения ЧСЖ достигают с помощью атропина, эуфиллина.

Если аритмия не вызывает острого расстройства кровообращения и нет непосредственной угрозы его возникновения, то неотложная антиаритмическая терапия не показана. Попытки экстренной нормализации ритма в этих случаях обычно значительно опаснее аритмии.

Во всех случаях, когда это возможно, лечение аритмий следу ет проводить в плановом порядке и без применения антиаритмических средств.

Руксин В.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний