Неотложная профилактика осложнений при острой артериальной гипертензии

12 Октября в 20:54 1592 0


При оказании неотложной помощи при острой артериальной гипертензии следует руководствоваться тем, что быстрое и значительное снижение артериального давления может оказаться более опасным, чем его повышение.

Для правильного оказания неотложной помощи и предотвращения развития осложнений, связанных как с острым повышением артериального давления, так и с его чрезмерно быстрым или выраженным снижением, прежде всего необходимо:
— оценить остроту и тяжесть клинической ситуации;
— определить особенности течения гипертонической болезни;
— наметить величину,  до которой следует снизить артериальное давление, и время, за которое это нужно сделать;
— выбрать основные и вспомогательные средства для гипотензивной терапии и способы их применения.

Для оценки остроты и тяжести клинической ситуации все случаи острой артериальной гипертензии условно можно разделить на четыре группы:
1) ухудшение течения гипертонической болезни;
2) компенсаторные артериальные гипертензии;
3) гипертензивные кризы;
4) острые артериальные гипертензии, угрожающие жизни.

Безусловно, указанные клинические ситуации — не новые нозологические формы, а лишь варианты обострения течения гипертонической болезни или вторичной артериальной гипертензии.

Выбор гипотензивных средств. При оказании неотложной помощи следует учитывать, что величина артериального давления в основном зависит от сердечного выброса (сократительной способности сердца и ОЦК) и ОПС.

Определяющим фактором острого повышения артериального давления в большинстве случаев является увеличение ОПС. Сократительная способности сердца, ОПС и ОЦК взаимосвязаны. Изолированное воздействие на любой из этих факторов вызывает компенсаторную ре акцию со стороны остальных, поэтому неотложная гипотензивная терапия должна проводиться комплексно, но с акцентом на ведущий механизм повышения артериального давления.

Лекарственные препараты выбирают с учетом основной и сопутствующих заболеваний и их осложнений, проводимой постоянной терапии, реакции на применение гипотензивных средств в прошлом.

Определение необходимого артериального давления. При проведении экстренной гипотензивной терапии следует иметь в виду три величины артериального давления:
— фактическое артериальное давление в момент оказания неотложной помощи;
— привычное, "рабочее" артериальное давление;
— минимально допустимое артериальное давление.

Минимально допустимое артериальное давление определяют исходя из того, что кровоснабжение головного мозга зависит от перфузионного церебрального давления, т. е. разницы между средним артериальным и внутричерепным давлением. Так как среднее артериальное давление равно сумме диастолического и 1/3 пульсового давления, особенно опасно чрезмерное снижение диастолического давления. Величина минимального артериального давления, при которой еще сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения, примерно на 25 % ниже привычных величин среднего артериального давления в покое. В большинстве случаев при острой артериальной гипертензии достаточно снизить артериальное давление до привычных, "рабочих" значений.

Независимо от достигнутой величины артериального давления, его снижение следует считать чрезмерным и опасным, если в процессе проведения гипотензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптоматика или ангинозная боль.

Выбор скорости снижения артериального давления. При острой артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни артериальное давление снижают постепенно, в течение 1-3 ч. В подавляющем большинстве таких случаев основные гипотензивные препараты назначают внутрь или под язык, и только по специальным показаниям — парентерально. Поводом для парентерального введения основных гипотензивных средств может быть предшествующий положительный опыт такого их применения у данного пациента или наличие сопутствующих заболеваний. Чаще парентерально используют вспомогательные лекарственные средства — спазмолитики (дибазол), транквилизаторы (диазепам) и др.

При артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, артериальное давление приходится снижать быстро (в течение 20-30 мин). Для проведения интенсивной терапии необходимо применять внутривенное капельное введение препаратов, гипотензивным эффектом которых легко управлять (натрия нитропруссид, нитроглицерин).

В менее острых ситуациях достаточно управляемый гипотензивный эффект удается получить с помощью внутривенного введения или приема клонидина либо нифедипина повторно под язык.

Гипотензивное действие пентамина контролировать очень трудно, поэтому данный препарат допустимо применять только при наличии абсолютных показаний к экстренному снижению артериального давления и отсутствии возможности использовать более безопасные гипотензивные средства.

Для предотвращения развития ортостатической гипотензии после экстренного снижения артериального давления больному несколько часов необходимо соблюдать постельный режим.

При тяжелом, рецидивирующем течении гипертензивного криза или возникновении осложнений показана экстренная госпитализация.

Ухудшение течения гипертонической болезни — самый час тый повод для обращения за неотложной медицинской помощью.

Декомпенсация течения гипертонической болезни может развиваться относительно быстро (при эмоциональном, физическом напряжении, изменении погодных условий, внезапном прекращении гипотензивной терапии) или относительно постепенно (после употребления соленой пищи и значительного количества жидкости).

Ухудшение течения гипертонической болезни проявляется головной болью, возникающей вследствие изменения системного и регионарного (мозгового) кровотока, и, в отличие от гипертензивных кризов, не сопровождается очаговой или развернутой общемозговой неврологической симптоматикой и нередко проходит спонтанно.

Для оказания неотложной помощи при ухудшении течения гипертонической болезни больным с обычным или нейровегетативным (по М. С. Кушаковскому, 1977) вариантом течения гипертонической болезни назначают 10 мг нифедипина или 0,075-0,15 мг клонидина внутрь или под язык. Если эффект недостаточен, то препараты применяют повторно через 30-40 мин. При сохраняющемся эмоциональном напряжении важным вспомогательным средством является диазепам. Больным с признаками задержки жидкости показано назначение внутрь быстродействующего диуретика (20-40 мг фуросемида либо 25-50 мг гипотиазида) и повторный с интервалом в 30-40 мин прием по 10 мг нифедипина либо по 25 мг каптоприла (после пробной первой дозы 6,25 мг) под язык или внутрь.



При изолированной систолической гипертензии гипотензивную терапию необходимо проводить с особой осторожностью. Показан прием внутрь антагонистов кальция (верапамил, нифедипин), а пациентам с сердечной недостаточностью — ингибиторов АПФ (каптоприл). Во всех случаях артериальное давление следует снижать до привычного для больного уровня и обязательно постепенно (в течение 2-3 ч).

Компенсаторные артериальные гипертензии развиваются в ответ на ухудшение мозгового, коронарного, почечного кровотока или гипоксию. У молодых пациентов такие ситуации обычно возникают при преходящей вертебробазилярной недостаточности. У пожилых пациентов аналогичная картина наблюдается в ответ на преходящие расстройства мозгового кровообращения, при нарастающей коронарной или сердечной недостаточности.

Необходимость выделения этих форм острой артериальной гипертензии объясняется тем, что неотложные мероприятия в указанных клинических ситуациях должны быть направлены не на снижение артериального давления, а на устранение причины его повышения. Интенсивное снижение артериального давления может усугубить имеющиеся нарушения регионарного кровообращения и привести к тяжелым осложнениям, вплоть до инсульта или инфаркта миокарда.

Определить первопричину острой артериальной гипертензии удается далеко не всегда. Поэтому при оказании неотложной помощи следует руководствоваться тем, что снижение артериального давления должно быть постепенным, управляемым и проводиться с помощью гипотензивных средств, положительно действующих на уязвимое звено, т. е. улучшающих сердечный выброс или регионарный кровоток в пораженной зоне.

При компенсаторной артериальной гипертензии, возникшей вследствие ухудшения коронарного кровообращения, препаратом выбора является нитроглицерин, который назначают повторно под язык или внутривенно капельно (10 мг нитроглицерина в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида). При тахикардии дополнительно дают внутрь 20-40 мг пропранолола. С острым повышением артериального давления, развившимся на фоне сердечной астмы, обычно удается справиться с помощью повторного сублингвального применения нитроглицерина и внутривенного введения 40-80 мг фуросемида. Может быть эффективно назначение каптоприла внутрь или под язык (первая доза 6,25 мг, следующая — 25 мг).

При острой артериальной гипертензии, развившейся на фоне отека легких, нитроглицерин вводят внутривенно дробно струйно (по 0,5-1 мг) или капельно, в особо тяжелых случаях прибегают к внутривенному капельному введению натрия нитропруссида (30 мг натрия нитропруссида в 300 мл 5 % раствора глюкозы, регулируя скорость введения препарата в зависимости от изменений артериального давления и клинических проявлений отека легких). При отсутствии натрия нитропруссида используют пентамин, однако при острой сердечной недостаточности контролировать его гипотензивную активность особенно трудно. Если артериальная гипертензия развивается в ответ на ухудшение мозгового кровообращения, то показан нифедипин (по 10 мг под язык повторно). При сохраняющейся неврологической симптоматике может оказаться полезным внутривенное медленное введение 240 мг эуфиллина.

При остром повышении артериального давления, связанном с внезапным прекращением приема гипотензивных средств, следует назначить соответствующий гипотензивный препарат внутривенно, под язык или внутрь.

Понятие гипертензивный криз не вполне четко очерчено и по-разному трактуется отечественными и зарубежными клиницистами.

По нашему мнению, к гипертензивным кризам следует относить значительное, по сравнению с обычным, повышение артериального давления, приводящее к острому нарушению регионарного (прежде всего церебрального или коронарного) кровообращения.

Выраженность нарушения кровообращения в перечисленных органах-мишенях определяет вариант течения криза (церебральный, кардиалъный).

Кризы могут иметь тяжелое или легкое течение, при этом связь между степенью повышения артериального давления и тяжестью криза наблюдается не всегда. Все гипертензивные кризы сопровождаются мозговой симптоматикой в виде голрвной боли, "мушек" или пелены перед глазами; онемения языка, губ, кожи лица и рук; ощущения "ползания мурашек"; возможно кратковременное появление слабости в конечностях, гемипарезов, афазии, двоения в глазах.

При оказании неотложной помощи целесообразно пользоваться классификацией гипертензивных кризов, предложенной М. С. Кушаковским (1977, 1982), согласно которой выделяют три их формы: нейровегетативную, водно-солевую и судорожную.

При гипертензивном кризе неотложная помощь должна осуществляться более энергично, чем при аналогичных вариантах ухудшения течения гипертонической болезни, однако и в этих случаях артериальное давление необходимо снижать постепенно (в течение 1 ч).

Варианты оказания неотложной помощи при гипертензивных кризах описаны выше в соответствующих рекомендациях.
При остром повышении артериального давления, угрожающем жизни, необходимо проведение интенсивной гипотензивной терапии.

К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, относятся:
— судорожная форма гипертензивного криза;
— криз, осложненный отеком легких;
— криз, осложненный геморрагическим инсультом;
— криз при феохромоцитоме;
— острая артериальная гипертензия при:
— остром инфаркте миокарда;
— расслаивающей аневризме аорты;
— внутреннем кровотечении.

В этих угрожающих жизни ситуациях артериальное давление необходимо снижать достаточно быстро, но не "на игле", а в течение 30-40 мин. Для предупреждения осложнений, связанных с медикаментозной артериальной гипотензией, следует использовать внутривенное капельное (или с помощью специальных дозаторов) введение препаратов с коротким сроком действия (натрия нитропруссид, нитроглицерин и др.).

Руксин В.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний