Неотложная профилактика осложнений при нестабильной стенокардии и остром субэндокардиальном инфаркте миокарда

13 Октября в 11:25 1049 0


Неотложная профилактика осложнений

Главная цель лечебных мероприятий при нестабильной стенокардии и остром субэндокардиальном инфаркте миокарда — снижение риска развития внезапной коронарной смерти и трансмурального инфаркта миокарда.

Дестабилизация течения стенокардии связана с образованием пристеночного тромбоцитарного тромба, поэтому препаратами выбора для лечения больных с нестабильной стенокардией являются антикоагулянты и антиагреганты (антитромбоцитарные средства); кроме того, доказана эффективность применения блокаторов Р-адренорецепторов и нитропрепаратов.

Антитромбоцитарные средства

При нестабильной стенокардии отмечен высокий терапевтический эффект от использования ацетилсалициловой кислоты (в дозе 160-325 мг/сут). По данным исследования Veterans Administration Cooperative Study, включение в комплексную терапию ацетилсалициловой кислоты (в дозе 325 мг/сут) снижает частоту развития инфаркта миокарда на 53 %, а общую летальность — на 51 %; не менее впечатляющие результаты были получены и в случаях применения ацетилсалициловой кислоты при трансмуральном инфаркте миокарда.

Антикоагулянты

Лечение гепарином может иметь определяющее значение для течения и исхода нестабильной стенокардии и субэндокардиального инфаркта миокарда, но, к сожалению, его сложно провести методически правильно. Поэтому применение антикоагулянтов в этой неотложной клинической ситуации рассматривается особенно подробно.

Гепарин — естественный прямой антикоагулянт, состоящий из цепей сульфатированных гликозаминогликанов различной длины и молекулярной массы (средняя молекулярная масса нефракционированного гепарина — около 15 000 дальтон). Гепарин связывается с антитромбином III и образует комплекс, который в первую очередь инактивирует тромбин (фактор На). Препарат подавляет также Ха, IXa, Vila и другие факторы свертывания крови.

Ингибирование тромбина (фактора Па) сопровождается снижением коагуляции, подавлением перехода фибриногена в фибрин и увеличением АЧТВ.

Короткие (менее 18 сахарных единиц) цепи гликозаминогликанов имеют низкую (до 5400 дальтон) молекулярную массу, оказывают преимущественное влияние на фактор Ха и, в меньшей степени, на фактор Па.

Длинные цепи с большой (5000-30 000 дальтон) молекулярной массой обладают выраженным аффинитетом к антитромбину и подавляют коагуляцию крови, ингибируя как протромбина-зу (фактор Ха), так и тромбин (фактор Па).

У нефракционированного гепарина соотношение активности по влиянию на факторы Ха и Па составляет 1:1.

Важно, что комплекс гепарина с антитромбином III стимулирует выделение из эндотелиальных клеток ингибитора внешнего пути свертывания крови, т. е. блокирует и начальный этап тромбообразования. Кроме того, в результате связывания гепарина с клетками эндотелия их отрицательный заряд и тромборезистентность значительно возрастают.

К другим эффектам гепарина следует отнести его способность ингибировать ростовые факторы — тормозить пролиферацию гладкомышечных клеток, рост и метастазирование опухолевых клеток. Ингибируя медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, калликреин), гепарин оказывает противовоспалительное, а активируя липопротеиновую липазу — антиатерогенное действие, в основном снижая содержание в крови ЛПНП.

При оказании экстренной медицинской помощи особенно важное значение имеет тот факт, что уже через 8-10 мин после внутривенного введения гепарина развивается выраженная гипокоагуляция. Быстрое развитие антитромботического действия вместе с другими свойственными препарату эффектами (противогипоксическим, болеутоляющим, сосудорасширяющим) обусловливают высокую эффективность применения нефракционированного гепарина в ургентных ситуациях.

При нестабильной стенокардии или субэндокардиальном инфаркте миокарда гепарин в сочетании с ацетилсалициловой кислотой следует использовать с первых минут (часов) развития заболевания.

Такой же тактики необходимо придерживаться при трансмуральном инфаркте миокарда в случаях, когда не проводилась тромболитическая терапия.

Качественное лечение острого коронарного синдрома нефракционированным гепарином проводить сложно. Прежде всего, биодоступность гепарина невысока, на нее влияют множество факторов (взаимодействие с белками плазмы крови, захват клетками эндотелия и макрофагами, активность тромбоцитов и др.) Большое влияние на терапевтическую активность гепарина ока; зывает содержание в плазме крови антитромбина III: при высокой концентрации антитромбина III антитромботическая активность гепарина увеличивается, при низкой — уменьшается

Поэтому скорость постоянного внутривенного введения препарата необходимо подбирать индивидуально, регулируя ее таким образом, чтобы увеличить АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с его нормальным значением. АЧТВ определяют через каждые 6 ч лечения гепарином, пока не будет достигнута стабилизация данного показателя на требуемом уровне в 2-3-х последовательных анализах. После этого АЧТВ достаточно контролировать 1 раз в сур ки. Для упрощения подбора скорости введения гепарина используют специальные таблицы (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Определение скорости внутривенного введения гепарина _(по М. К. Cruickshank и соавт., 1991)
Определение скорости внутривенного введения гепарина _(по М. К. Cruickshank и соавт., 1991)

* Нормальные значения АЧТВ, зависят от используемых реагентов.
** При содержании гепарина 40 СД/мл. Примечание. Лечение начинают с болюсного внутривенного введения 5000 ЕД. гепарина. Далее 20 000 ЕД гепарина в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида вводят со скоростью 1280 ЕД/ч (32 мл/ч). Через 6 ч после начале введения гепарина определяют АЧТВ. В зависимости от величины АЧТВ выбирают скорость дальнейшего введения гепарина. В указанные сроки повторяют определение АЧТВ, в зависимости от величины которого корректируют скорость введения гепарина.
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время.

После стабилизации состояния гепарин назначают по 5000 ЕД через 8 ч подкожно в течение 5-6 дней.

Важно помнить, что даже оптимальное (в методическом плане) лечение гепарином не исключает возможности формирования тромбов, поскольку гепарин уменьшает активность тромбина, но не влияет на его образование. Кроме того, гепарин мало влияет на факторы Ха и Па, если они уже связаны с фибрином.

Длительное применение нефракционированного гепарина приводит к снижению содержания в плазме крови антитромбина III, а значит и к уменьшению антикоагулянтного действия препарата. Уже через 5 суток лечения гепарином появляется опасность развития иммунной тромбоцитопении, потенцирующей тромбообразование. Выделяют раннюю (в первые 2-3 суток) и позднюю (после 6 суток) тромбоцитопению.

Ранняя тромбоцитопения обычно выражена умеренно и не приводит к развитию осложнений, поздняя — нередко проявляется выраженным и стойким снижением количества тромбоцитов и осложняется геморрагиями и тромбозами. Напомним, что в норме в крови содержится 160000-380 000 х 109/л тромбоцитов. Снижение количества тромбоцитов меньше 100 000 х 10 9/л чревато развитием геморрагических осложнений. При лечении гепарином необходим подсчет исходного количества тромбоцитов с повторением исследования на 6-е и 12-е сутки лечения (из-за опасности развития поздней тромбоцитопении).

Лечение нефракционированным гепарином на протяжении более 1-2 недель грозит возникновением остеопороза.

Особенно велика вероятность его развития во время беременности, у женщин в климактерическом периоде, у пациентов старческого возраста.

Прекращение лечения гепарином может привести к активизации процессов тромбообразования, вероятность которого особенно велика при остром коронарном синдроме, так как поврежденная поверхность атеросклеротической бляшки высокотромбогенна

Противопоказано назначение гепарина при: внутреннем кровотечении; геморрагическом диатезе; геморрагическом инсульте или хирургическом вмешательстве на головном или спинном мозге, мочеполовых органах, суставах в последние 2 мес; при неконтролируемой артериальной гипертензии; варикозном расширении вен пищевода; тяжелой почечной или печеночной недостаточности.



При передозировке гепарина и развившемся кровотечении следует помнить, что период полувыведения препарата составляет всего 90 мин, а антикоагулянтный эффект сохраняется не более 4-6 ч. При необходимости антикоагулянтный эффект гепарина устраняют с помощью его антагониста — протамина сульфата (1 мг протамина сульфата нейтрализует 100 ЕД гепарина). Поскольку действие гепарина непродолжительно, уже через 30-60 мин после его введения дозу протамина сульфата на значают из расчета 0,5 мг на 100 ЕД гепарина.

Значительно легче проводить эффективное лечение неста бильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологической зубца Qc помощью низкомолекулярных гепаринов.

Низкомолекулярные гепарины — препараты короткоцепочечных мукополисахаридов со средней молекулярной массой 4000-7000 дальтон. В отличие от нефракционированного, низкомолекулярные гепарины оказывают антитромботическое дей ствие, преимущественно ингибируя фактор Ха, а не IIа.

Антитромботическая активность низкомолекулярных гепа ринов и степень влияния препаратов на свертываемость крови зависят от того, какие полисахариды входят в их состав. В определенной мере об избирательности действия низкомолекулярных гепаринов можно судить по соотношению их влияния на факторы Ха и IIа.

Очень короткие полисахаридные цепи с низкой молекулярное массой не обладают антитромботической активностью. Полисахаридные цепи длиной более 18 сахарных единиц с молекулярной массой свыше 5400 дальтон ингибируют тромбин (фактор IIа и оказывают антикоагулянтное действие. При длине полисаха ридных цепей от 8 до 18 сахарных единиц препараты в основном подавляют фактор Ха, т. е. проявляют антитромботическую ак тивность при минимальном риске развития кровотечения.

Существенное достоинство низкомолекулярных гепаринов их способность тормозить свертывание крови на более высокой ступени, чем нефракционированный гепарин (на уровне фактора Ха, а не Па) и уменьшать образование тромбина. В отличие от нефракционированного, низкомолекулярные гепарины не ин гибируются фактором 4 тромбоцитов и действуют на фактор X; в составе протромбиназного комплекса на тромбоцитах.

Биодоступность низкомолекулярных гепаринов достигает 90 %; при этом их период полувыведения в 2-4 раза превышаем таковой у нефракционированного гепарина. Считают, что низкомолекулярные гепарины обладают более предсказуемым, продолжительным и избирательным действием, благодаря чему их можно назначать 1-2 раза в сутки, а также непосредственно в пред- и послеоперационном периоде. Сопоставление некоторых свойств нефракционированного и низкомолекулярных гепаринов представлено в табл. 4.3.

Таблица 4.3. Свойства и особенности применения
Свойства и особенности применения

Указанные свойства низкомолекулярных гепаринов значительно облегчают проведение адекватной антикоагулянтной терапии у больных с нестабильной стенокардией и субэндокардиальным инфарктом миокарда, повышают ее эффективности и безопасность. Вместо постоянного внутривенного введения нефракционированного гепарина, требующего обязательного подбора скорости вливания в зависимости от АЧТВ, достаточно двух подкожных инъекций низкомолекулярного гепарина в сутки.

При необходимости лечение низкомолекулярными гепарина ми может быть длительным и осуществляться не только в стацонарных, но и в амбулаторных условиях.

Противопоказано назначение низкомолекулярных гепаринов при понижении свертываемости крови различного генеза; эрозивно-язвенном поражении желудочнр-кишечного тракта в фазе обострения, особенно с тенденцией к возникновению кровотече ния; септическом эндокардите; спинальной или эпидуральной пункции, травме ЦНС, органов зрения, слуха и хирургически вмешательствах на этих органах; симпатической блокаде; повышенной чувствительности к гепарину.

При передозировке низкомолекулярных гепаринов и развившемся кровотечении нужно учитывать время, прошедшее с момента последней инъекции, период полувыведения препарата и введенную дозу. При необходимости антикоагулянтный эффект низкомолекулярных гепаринов можно нейтрализовать введя соответствующую дозу протамина сульфата.

В клинической практике из низкомолекулярных гепарина наиболее широко известны надропарин (фраксипарин), энокса парин (клексан), дальтепарин (фрагмин).

Клексан при остром коронарном синдроме в первые 3-8 су ток вводят подкожно в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки.

При необходимости продолжения терапии начиная с 8-х су ток клексан назначают подкожно по 40 мг (при массе тела свыше 65 кг — по 60 мг) 2 раза в сутки.

При передозировке используют протамина сульфат (1 мг про тамина нейтрализует 1 мг клексана).

Фрагмин при остром коронарном синдроме назначают под кожно по 120 МЕ/кг 2 раза в сутки первые 6 дней и дала по 7500 ME 1 раз в сутки.

При передозировке используют протамина сульфат (1 м протамина нейтрализует 100 ME фрагмина).

Фрахсипарин при остром коронарном синдроме назначают по ОД мл/10 кг подкожно в течение не более 6 суток. При более продолжительном применении фраксипарина возможно увеличение частоты развития опасных геморрагических осложнений.

При передозировке используют протамина сульфат (0,6 мл протамина нейтрализуют 0,1 мл фраксипарина).

Сравнение результатов многоцентровых исследований клексана, фрагмина и фраксипарина (FRIC, FRISC I, FRISC И, FRAXIS, ESSENCE, TIMI lib) свидетельствует о том, что при остром коронарном синдроме наиболее эффективным и безопасным оказался клексан.

Подкожное введение клексана по 1 мг/кг через 12 ч оказалось более результативным, чем постоянное внутривенное вливание нефракционированного гепарина с подобранной по изменению АЧТВ скоростью (ESSENCE, TIMI lib).

Необходимо подчеркнуть, что достоверное положительное влияние клексана на течение и исход нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q развивалось при кратковременном (в течение 3 суток) лечении препаратом (ESSENCE).

Особенно ценно, что стабилизация течения ИБС сохранялась у пациентов, получавших клексан, и через 1 год после окончания исследования.

В исследовании OASIS получены положительные результаты при назначении рекомбинантного гирудина в средних дозах при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без зубца Q на ЭКГ. Эти данные подтвердились в крупном исследовании лепирудина OASIS-2.

У больных с нестабильной стенокардией и субэндокардиальным инфарктом миокарда высокоэффективны антагонисты рецепторов тромбоцитов GP IIb/IIIа ламифибан и интегрилин. Канадское исследование ламифибана выявило, что его внутривенное введение при нестабильной стенокардии в течение 3-5 суток достоверно снижает вероятность смерти, развития инфаркта миокарда и потребность в ангиопластике. Аналогичные результаты получены при исследовании эффективности и безопасности интегрилина (PURSUIT).

Применение тромболитических средств при нестабильной стенокардии, как показал мета-анализ результатов 9 контролируемых исследований, повышает относительный риск развития инфаркта миокарда [Waters D., Lam J., 1992].

По-видимому, это в значительной степени связано с тем, что тромб при нестабильной стенокардии преимущественно тромбоцитарный, и с тем, что у данной категории больных очень велика вероятность ретромбоза, так как поверхность сосуда с поврежденным эндотелием и остаточным тромбом высокотромбогенна.

Основным направлением неотложной профилактики при нестабильной стенокардии и субэндокардиальном инфаркте миокарда остается антитромботическое лечение с помощью нефракционированного гепарина (с подбором скорости внутривенного введения по изменению АЧТВ) или низкомолекулярных гепаринов (что значительно легче, а при применении клексана даже более эффективно и безопасно) в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.

Одновременно необходимо проводить интенсивную терапик с помощью антиангинальных препаратов.

Руксин В.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний