Неотложная профилактика осложнений при нестабильной стенокардии. Антиангинальные средства

13 Октября в 11:32 703 0


Больным с нестабильной стенокардией или субэндокардиальным инфарктом миокарда следует назначать сочетания антиангинальных препаратов, тщательно подбирая их эффективную дозу.

Нитропрепараты (нитроглицерин, изосорбида ди- или мононитрат) обладают высокой антиангинальной активностью, предупреждают рецидивы ангинозной боли, снижают вероятность развития инфаркта миокарда (хотя этот эффект окончательно не доказан), но не влияют на выживаемость.

До стабилизации состояния больного необходимо обеспечить непрерывное действие нитропрепаратов. В тяжелых случаях, нитроглицерин вводят постоянно внутривенно. Средняя скорость инфузии нитроглицерина — 100-200 мкг/мин.

При внутривенном введении нитроглицерина необходимо следить за тем, чтобы систолическое артериальное давление не опускалось ниже 100-110 мм рт. ст., диастолическое — ниже 70-80 мм рт. ст. При продолжительном (более 10-12 ч) внутривенном введении нитроглицерина следует учитывать возможность развития толерантности.

При невозможности длительного внутривенного вливания нитроглицерина используют изосорбида динитрат, который по 10-20 мг сначала назначают под язык каждые 1-2 ч, а после стабилизации состояния больного — внутрь через 6 ч.

Применения микрокапсулированных лекарственных форм нитроглицерина (сустак, нитронг и др.) следует избегать в связи с их относительно низкой эффективностью и возможностью возникновения эффекта последействия, а трансдермальных форм нитропрепаратов — в связи с возможностью быстрого развития толерантности. Наиболее эффективно применение изосорбида-5-мононитрата (эфокс, моночинкве, оликард и др.), так как он отличается высокой биодоступностью и предсказуемостью эффекта. Хорошего антиангинального эффекта можно добиться и с помощью изосорбида динитрата, но при индивидуальном подборе дозы и временных интервалов между приемами препарата. При плохой переносимости и для снижения вероятности возникновения толерантности нитропрепараты можно заменить на молсидомин (корватон).

В отличие от других антиангинальных средств, положительное влияние блокаторов в-адренорецепторов на выживаемость больных с нестабильной стенокардией не вызывает сомнений. Поэтому блокаторы в-адренорецепторов следует назначать в возможно более ранние сроки всем пациентам, не имеющим абсолютных противопоказаний к их применению. Следует подчеркнуть, что сахарный диабет, поражение периферических артерий, пожилой возраст не являются столь серьезными противопоказаниями для лечения блокаторами р-адренорецепторов, чтобы отказываться от назначения этих препаратов у больных с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда.

В тяжелых случаях препараты вначале вводят внутривенно, а затем назначают внутрь. Чаще всего используют пропранолол, метопролол, атенолол, ацебуталол, так как эти лекарственные средства не только положительно зарекомендовали себя в многочисленных исследованиях, но и выдержали испытание временем.

Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) в неотложных случаях (при продолжающихся ангинозных болях, нарушениях сердечного ритма) вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы в дозе 0,05-0,1 мг/кг. Возможно медленное струйное введение пропранолола по 1 мг повторно через 2—3 мин до достижения клинического эффекта или суммарной дозы 6 мг. Внутрь пропранолол назначают по 40 мг через 6 ч.



Метопролол (корвитол, спесикор и др.) в первые часы развития острого коронарного синдрома рекомендуют вводить внутривенно по 5 мг в течение 2 мин, повторяя инъекции с интервалом в 5 мин до достижения суммарной дозы 15 мг. Внутрь метопролол назначают но 50 мг через 6 ч (200 мг/сут).

Атенолол (тенормин, атечолан и др.) в первые часы развития инфаркта миокарда вводят внутривенно по 5 мг в течение 5 мин инъекцию повторяют через 5 мин до достижения суммарной дозы 10 мг. Внутрь атенолол назначают по 50 мг через 12 ч (100 мг/сут).

При противопоказаниях к лечению блокаторами р-адренорецепторов у больных с нестабильной стенокардией без сердечной недостаточности используют антагонисты кальция, Показана эффективность и безопасность дилхиазема при субэндокардиальном инфаркте миокарда (MDPIT). Применена при нестабильной стенокардии короткодействующего нифедипина, напротив, может увеличить вероятность развития инфаркта миокарда как по сравнению с лечением метопрололом, так и по сравнению с плацебо (HINT).

Необходимо особо подчеркнуть, что у больных с острой (по Е. Braunwald, 1989) нестабильной стенокардией или субэндокардиальным инфарктом миокарда состояние еще более неустойчивое, чем при остром трансмуральном инфаркте миокарда. Поэтому за этой группой пациентов важно обеспечить особенна тщательное круглосуточное мониторное наблюдение; по возможности они должны постоянно находиться в поле зрения медицинского персонала.

При лечении больных с нестабильной стенокардией или субэндокардиальным инфарктом миокарда нельзя допускать чрезмерного снижения артериального (а значит, перфузионного коронарного) давления! В случае развития артериальной гипотензии в первую очередь необходимо уменьшить дозу, а если этого недостаточно, то полностью отменить лекарственные средства, снижающие артериальное давление. Если артериальная гипотензия сохраняется, то в зависимости от ее тяжести и причины следует проводить инфузионную терапию или вводить внутривенно добутамин, дофамин или мезатон с минимально достаточной скоростью.

При проведении неотложной терапии у пациентов с нестабильной стенокардией или нетрансмуральным инфарктом миокарда лекарственные средства и интервалы между их назначениями следует выбирать таким образом, чтобы обеспечить максимальную защищенность пациентов в утренние часы.

Решающее значение для больных с рефрактерной к интенсивной медикаментозной терапии нестабильной стенокардией имеют хирургические методы восстановления коронарного кровотока (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика). Поэтому при отсутствии эффекта от рационального интенсивного медикаментозного лечения на протяжении более чем 48 ч следует рассмотреть возможность проведения хирургического вмешательства.

О стабилизации стенокардии судят по полному отсутствию ангинозной боли и ее эквивалентов на протяжении не менее 48 ч.

В течение нескольких месяцев (если больной не был прооперирован) риск возобновления нестабильной стенокардии, развития инфаркта миокарда и внезапной смерти, особенно при сохраняющейся в покое депрессии или при эпизодах элевации сегмента ST на ЭКГ, остается очень высоким.

Руксин В.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний