Неотложная профилактика осложнений при нарушении сердечного ритма и проводимости

13 Октября в 13:51 1423 0


Вероятность возникновения тяжелых осложнений как вслед ствие острых нарушений сердечного ритма и проводимости, так и вследствие проведения экстренной антиаритмической терапии достаточно высока. Для предупреждения этих осложнений при оказании неотложной помощи при аритмиях необходимо соблюдать два обязательных условия.

Во-первых, при острых нарушениях сердечного ритма и проводимости необходимо обеспечить интенсивное наблюдение, поэтому во всех случаях показана экстренная госпитализация больных (желательно в специализированные отделения). Исключение составляют только пациенты с повторными пароксизмами тахиаритмий, протекающих без осложнений, при восстановлении синусового ритма привычным для данного пациента способом.

Во-вторых, попытки срочного восстановления синусового ритма должны осуществляться исключительно по абсолютными показаниям (они рассматривались выше).

В принятии правильных тактических решений может помочь изложенная выше классификация аритмий в зависимости от необходимой неотложной медицинской помощи [Руксин В. В., 1993]

Для выбора конкретной лечебной программы в типичных случв ях необходимо придерживаться соответствующих рекомендации

Мероприятия по предупреждению осложнений вследствии применения антиаритмических средств изложены ниже.

Предупреждение побочных реакций на введение антиаритмических средств

При лечении антиаритмическими препаратами частота развития осложнений достаточно велика. Так, аритмогенное действий встречается при применении пропранолола в 15 %, новокаинами да — в 9-10 %, ритмилена — в 8-9 %, амиодарона — в 5 % случаем Вероятность возникновения осложнений значительно возрастает при назначении антиаритмических средств на фоне острых заболеваний сердца, нарушений нервной и эндокринной регуляций, электролитного баланса, КОС и содержания газов, функции печени и почек, при взаимодействии с другими лекарственными средствами. Существенно повышается частота развития побочных эффектов при быстром внутривенном введении антиаритмических средств.

Все побочные реакции на введение антиаритмических препаратов можно условно разделить на сердечно-сосудистые и внесердечные.

Реакции сердечно-сосудистой системы проявляются возникновением новых или усугублением имеющихся нарушений ритма и проводимости, снижением сократительной способности сердца, артериальной гипотензией и другими реакциями (чувство жара, гиперемия, головокружение).

Артериальная гипотензия встречается часто в связи с отрицательным инотропным эффектом и понижением сосудистого тонуса при применений антиаритмических средств.

Аритмогенный эффект (строго говоря, нежелательный, а не побочный) развивается в результате потенцируемой антиаритмическими препаратами неоднородности реполяризации и проведения, усиления нормального, анормального автоматизма и триггерной активности, влияния на функцию СА- или АВ-узла и проведение по дополнительным путям.

Аритмогенный эффект антиаритмических препаратов может проявляться усилением или возникновением:
— брадикардии;
— нарушений проводимости;
— наджелудочковых экстрасистол, тахикардии, тахиаритмий;
— желудочковых экстрасистол, желудочковой тахикардии (в том числе с удлинением интервала Q-T и двунаправленной веретенообразной);
— фибрилляции желудочков;
— асистолии.

Внесердечные реакции на введение антиаритмических средств проявляются симптомами со стороны других органов и систем.

Осложнения со стороны ЦНС (головная боль, головокружение, нарушение зрения, тремор, нарушение сознания, судороги могут быть вызваны такими препаратами, как лидокаин, липофильные в-адреноблокаторы.

Нарушения дыхания проявляются чаще всего бронхоспазмом при лечении в-адреноблокаторами, в том числе кардиоселективными, а также амиодароном.

Побочные реакции, связанные с холинолитическим действий препаратов (сухость во рту, нарушение зрения, острая задержка мочи, запоры), встречаются при использовании ритмилена.

Аллергические реакции при повышенной чувствительности к йоду могут возникать при введении амиодарона, при непереносимости новокаина — на введение новокаинамида, лидокаина.

Нарушения функции щитовидной железы возможны при лечении амиодароном.

Расстройства углеводного обмена и периферического кровообращения наблюдаются при терапии в-адреноблокаторами.

Предупреждение развития побочных реакций при введена антиаритмических препаратов включает комплекс мероприятий описанных ниже.

Прежде всего, антиаритмические средства допустимо применять только по абсолютным показаниям или в случае возникновения повторных, привычных пароксизмов аритмии, при невозможности планового лечения и нецелесообразности использовали немедикаментозных методов (вагусных приемов, ЭКС, ЭИТ).

При выборе антиаритмического препарата необходимо учитывать:
1) вид и электрофизиологические особенности аритмии;
2) форму аритмии (пароксизмальная или постоянная);
3) наличие нарушений проводимости;
4) основное, сопутствующие заболевания и их осложнения;
5) состояние больного;
6) факторы, провоцирующие и поддерживающие аритмию;
7) предшествующую терапию;


8) реакцию пациента на антиаритмические препараты в про шлом;
9) свойства антиаритмического препарата, противопоказания и возможные побочные реакции на его применение;
10) собственный опыт работы с препаратом.

Прежде чем вводить антиаритмические препараты, необходимо оценить главное — степень острого нарушения кровообращения или наличие прямой опасности его возникновения.

При критическом состоянии больного следует, не теряя времени, приступать к реанимационным мероприятиям, проводить дефибрилляцию, ЭИТ или ЭКС.

При повторных пароксизмах тахиаритмий важно учитывать опыт прерывания предыдущих приступов, в том числе изменения в состоянии или лечении больного, которые могут повлиять на результат применения привычных для него антиаритмических препаратов.

При стабильном состоянии пациента и отсутствии угрозы развития фибрилляции желудочков или асистолии достаточно обеспечить интенсивное наблюдение, а восстановление ритма целесообразно осуществлять в планором порядке.

При показаниях к безотлагательному медикаментозному лечению следует использовать ограниченный круг наиболее изученных для оказания неотложной помощи антиаритмических препаратов, к которым при тахиаритмиях следует отнести новокаинамид, лидокаин, верапамил, АТФ (могут быть показаны блокаторы р-адренорецепторов, амиодарон, сернокислая магнезия, препараты калия, дигоксин); при брадиаритмиях — атропин, эуфиллин (могут быть показаны адреналин, допамин).

Важен выбор адекватной дозы и способа применения антиаритмического препарата: внутривенно (с помощью дозатора, капельно, струйно, дробно, толчком), внутримышечно, под язык, внутрь. По возможности используют минимальные дозы и управляемый путь введения лекарственных средств.

Перед введением антиаритмического препарата по возможности назначают средства, которые могут снизить вероятность возникновения побочных реакций. Так, внутривенное введение 5-10 мл 10 % раствора кальция хлорида перед инъекцией верапамила предупреждает дальнейшее снижение артериального давления у больных с артериальной гипотензией. Для предотвращения резкого повышения ЧСЖ больным с трепетанием предсердий перед введением новокаинамида назначают дигоксин.

Необходим тщательный контроль за реакцией на введение препарата (ощущения больного, артериальное давление, цвет слизистых оболочек, влажность кожи). Важно постоянно или эпизодически регистрировать ЭКГ, обращая внимание не только на изменения сердечного ритма, но и на продолжительность комплексов QRS, интервалов Q-T и P-Q.

Лечение побочных реакций. Нужно быть готовым к коррекции возможных побочных реакций, иметь необходимую аппаратуру (дефибриллятор, электрокардиостимулятор) и медикамен! ты (симпатомиметики, холинолитики, глюкокортикоидные гормоны, препараты кальция, калия, магния, эуфиллин, ощелачивающие и инфузионные растворы).

При возникновении побочных реакций введение препарат немедленно прекращают, сохраняя имеющийся доступ к вене.

Для коррекции возникших нарушений следует учитывать свойства препарата, вызвавшего побочный эффект. Так, при возникновении побочных реакций на применение в-адреноблокаторов прежде всего используют агонисты в-адренорецепторов, при возникновении побочных эффектов на введение антагонистов кальция — препараты кальция.

При развитии фибрилляции желудочков или асистолии на; чинают СЛР, проводят дефибрилляцию или ЭКС. При асистолии показаны атропин, эуфиллин, адреналин.

При возникновении брадикардии, угрожающей жизни, применяют атропин и ЭКС.

Наш опыт показывает, что в этих случаях более эффективным и безопасным, чем назначение атропина, и более доступным чем проведение ЭКС, может быть внутривенное введение 240 м эуфиллина (рис. 6.2).

Эффективность атропина и эуфиллина при брадикардии, возникшей после введения новокаинамида: а — до введения новокаинамида; б — после введения 1000 мг новокаинамида; в — после введения 1 мг атропина; г — после введения 240 мг эуфиллина
Рис. 6.2. Эффективность атропина и эуфиллина при брадикардии, возникшей после введения новокаинамида: а — до введения новокаинамида; б — после введения 1000 мг новокаинамида; в — после введения 1 мг атропина;
г — после введения 240 мг эуфиллина

Для прерывания желудочковой тахикардии, возникшей в результате введения антиаритмических препаратов, но не сопровождающейся удлинением интервала Q-T, назначают лидокаин новокаинамид, кордарон. При желудочковой тахикардии с удлинением интервала Q-T показаны повторное внутривенное введение магния сульфата, внутривенное введение изопротеренола: В большинстве случаев приходится прибегать к ЭИТ.

Больным с частыми пароксизмами аритмий следует иметь на руках основную медицинскую документацию, включая электрокардиограммы.

Руксин В.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний