Неотложная профилактика осложнений при инфаркте миокарда

13 Октября в 12:17 1921 0


Применение антиангинальных средств при инфаркте миокарда

Из антиангинальных средств на течение и исход инфаркта миокарда решающее значение оказывают блокаторы в-адренореценторов, примененные в ранние сроки.

Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) в первые 4 ч возникновения заболевания вводят внутривенно дробно по 1 мг до общей дозы 4-6 мг (максимально 0,1 мг/кг). Внутрь пропранолол назначают по 40 мг через 6 ч (160 мг/сут).

Метопролол (корвитол, спесикор и др.) в первые часы развития инфаркта миокарда вводят внутривенно по 5 мг в течение 2 мин, повторяя инъекции с интервалом в 5 мин до достижения суммарной дозы 15 мг. Внутрь метопролол назначают по 50 мг через 6 ч (200 мг/сут).

Атенолол (тенормин, атенолан и др.) в первые часы развития инфаркта миокарда вводят внутривенно в дозе 5 мг в течение 5 мин, через 5 мин инъекцию повторяют (суммарная доза атенолола составляет 10 мг). Внутрь атенолол назначают по 50 мг через 12 ч (100 мг/сут).

Внутривенное введение нитроглицерина (перлинганит и др.) или изосорбида динитрата (изокет и др.) в первые 12-24 ч инфаркта миокарда более эффективно, чем назначение препаратов внутрь (ISIS-4). Внутривенное введение нитропрепаратов особенно необходимо, если ангинозная боль сохраняется или рецидивирует. При невозможности постоянной внутривенной инфузии нитроглицерина допустимо назначить изосорбида динитрат (нитросорбид) по 10-20 мг под язык через 1-2 ч. После стабилизации состояния пациента нитросорбид по 20 мг через 4 ч (120 мг/сут) назначают внутрь.

Антагонисты кальция обычно применяют при противопоказаниях к назначению блокаторов в-адренорецепторов и только у больных без сердечной недостаточности. Из препаратов этой группы у больных с инфарктом миокарда эффективны и безопасны верапамил и дилтиазем (DAVIT II, MDPIT). Применение короткодействующего нифедипина способствует увеличению летальности (SPRINT II).

Профилактика развития аритмий

Профилактика развития аритмий, прежде всего фибрилляции же лудочков, особенно необходима в первые минуты и часы течения инфаркта миокарда. Чем меньше времени прошло от начала ангинозного приступа, тем больше опасность внезапного, резкого (вплоть до остановки кровообращения) ухудшения течения инфаркта миокарда. Поэтому во всех случаях (даже если состояние больного формально удовлетворительное) необходимо обеспечить постоянное наблюдение и мониторировать сердечный ритм В первые часы возникновения заболевания, а также при нестабильном состоянии пациента показана профилактическая катетеризация периферической вены. Аппараты, инструменты, растворы и лекарственные средства для усложненной СЛР должны находиться в постоянной готовности к немедленному применению.

Основу предупреждения развития ранних осложнений, в том числе и фибрилляции желудочков, у больных с инфарктом миокарда составляет комплекс лечебных мероприятий, включающий своевременное полноценное обезболивание, ранне и адекватное назначение стрептокиназы (или гепарина) и ацетилсалициловой кислоты, блокаторов в-адренорецепторов и нитроглицерина, коррекцию артериального давления и сер дечного ритма, щадящую транспортировку и гуманное отношение к больному.

Лидокаин на протяжении многих лет считали препаратом выбора для предотвращения возникновения фибрилляции желудочков у больных с острым инфарктом миокарда. Однако мета-анализ 14 контролируемых исследований показал, что профилактическое введение лидокаина при остром инфаркте миокарда хоть и уменьшает частоту развития фибрилляции желудочков но повышает летальность вследствие значительного увеличения числа случаев развития асистолии [Mac Mahon S. и соавт., 1988]. Поэтому в рекомендациях Европейского кардиологического общества и

Европейского совета по реанимации (1998) подчеркивается, что профилактическое назначение лидокаина при остром инфаркте миокарда не показано. Лидокаин следует использовать для подавления устойчивых желудочковых тахиаритмий или в процессе проведения реанимационных мероприятий у пациентов с фибрилляцией-желудочков.



Пропранолол. О высокой терапевтической ценности блокаторов в-адренорецепторов при инфаркте миокарда было сказано выше. В исследовании PREMIS показано, что внутривенное введение 2-8 мг пропранолол а на догоспитальном этапе в первые 4 ч развития заболевания способствует достоверному снижению частоты возникновения фибрилляции желудочков.

Из собственно антиаритмических средств у больных с инфарктом миокарда доказана высокая эффективность и безопасность амиодарона (также обладающего антиадренергической активностью).

Амиодарон эффективен для подавления как наджелудочковых (в том числе и мерцания предсердий), так и желудочковых аритмий. Важно, что применение амиодарона (если нет абсолютных показаний к проведению экстренной ЭИТ) возможно и у больных с умеренной сердечной недостаточностью (см. ниже). Для оказания неотложной помощи 300-450 мг амиодарона (до 5 мг/кг) вводят внутривенно медленно или капельно.

Основное значение для предотвращения возникновения аритмий у больных с инфарктом миокарда имеет коррекция нейрогуморальной активности.

По нашим данным [Руксин В. В., Ларби Ш., 2000], у больных с острым нижним инфарктом миокарда и большим объемом поражения сердечной мышцы отмечалось выраженное снижение вариабельности синусового ритма с преобладанием показателей, характеризующих симпатическую, и снижением показателей, характеризующих парасимпатическую активность, что ассоциировалось с достоверным увеличением частоты развития желудочковых аритмий, АВ-блокады III степени и резким повышением стационарной летальности.

Поскольку изменения вариабельности синусового ритма при распространенном поражении сердечной мышцы в большей степени свидетельствуют не о вегетативной активности, а о способности сердца на нее реагировать, то при обширном инфаркте миокарда речь скорее идет об утрате возможности сердца реагировать на защитные парасимпатические влияния. В таких ситуациях подавление относительно повышенной симпатической активности становится еще более актуальным. Неслучайно при аритмиях у больных с инфарктом миокарда наиболее эффективны и безопасны амиодарон (препарат с антиадренергической активностью) и блокаторы в-адренорецепторов.

У пациентов с обширным поражением сердечной мышцы определенную антиаритмическую активность проявляют ингибиторы АПФ. В частности, в исследовании CATS показано, что применение каптоприла после проведения тромболитической терапии в Первые 6 ч инфаркта миокарда достоверно снижает содержание норадреналина в плазме крови, частоту возникновения аритмий, развития сердечной недостаточности, способствует уменьшению размеров некроза и дилатации левого желудочка.

Наконец, для профилактики и лечения аритмий могут оказаться полезными препараты магния и калия.

Магния сульфат, В исследовании LIMIT-2 обнаружено, что внутривенное введение магния сульфата в первые часы развития инфаркта миокарда снижает частоту возникновения тяжелых желудочковых аритмий (включая фибрилляцию), сердечной не достаточности и раннюю летальность. При остром инфаркте миокарда магния сульфат может быть показан в первые часы течения заболевания, при желудочковых или наджелудочковых аритмиях, рефрактерных к лечению лидокаином или пропранололом (либо при наличии противопоказаний к их назначению). Для по давления аритмий магния сульфат вводят внутривенно струйно очень медленно в дозе 2 г (8 мл 25 % раствора).

При необходимости инъекцию повторяют. Для профилактики возникновение аритмий в первые сутки развития инфаркта миокарда (при невозможности применения в-адреноблокаторов или амиодарона) магния сульфат рекомендуют вводить внутривенно капельно в суточной дозе до 7,5 г (30 мл 25 % раствора).

Руксин В.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний