Неотложная профилактика осложнений при инфаркте миокарда. Профилактика сердечной недостаточности

13 Октября в 12:19 802 0


Ингибиторы АПФ, без сомнения, являются препаратами выбора для предупреждения и лечения сердечной недостаточности (в том числе и у больных с инфарктом миокарда). При назначении ингибиторов АПФ всем больным с инфарктом миокарда отмечены уменьшение частоты возникновения осложнений и снижение летальности (GISSI-3, ISIS-4). При применении этих средств у пациентов с острым инфарктом миокарда и дисфункцией левого желудочка или сердечной недостаточностью положительные результаты выражены в еще большей степени (SAVE, AIRE, AIREX).

Повышение активности ренин-антаотензин-альдостероновой системы и увеличение содержания норадреналина в плазме крови происходят уже в первые сутки возникновения инфаркта миокарда, поэтому мы считаем обоснованным раннее назначение ингибиторов АПФ во всех случаях обширного поражения сердечной мышцы, в том числен при субэндокардиальном инфаркте миокарда. Проведенные нами исследования [Руксин В. В., Ларби III., 2000] показали, что при нижнем инфаркте миокарда наличие депрессии сегмента ST в любых отведениях ЭКГ ассоциируется с обширным поражением сердечной мышцы, увеличением частоты развития тяжелых осложнений и значительным повышением стационарной летальности. Поэтому у больных с нижним инфарктом миокарда наличие депрессии сегмента ST в любых прекардиальных отведениях ЭКГ вполне может рассматриваться как одно из показаний к раннему назначению ингибиторов АПФ.

Аргументом в пользу раннего назначения ингибиторов АПФ могут служить и признаки начальной стадии сердечной недостаточности (до появления влажных хрипов в легких), когда в покое отмечаются синусовая тахикардия, не связанная с болью или лихорадкой; альтернация пульса; цианоз; акцент II тона над легочной артерией; одышка и покашливание, усиливающиеся в положении лежа; жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы в легких [Руксин В. В., 1993].

При лечении ингибиторами АПФ крайне важно не допустить чрезмерного снижения артериального давления. Если ингибиторы АПФ применяются с первых суток развития инфаркта миокарда, то безопаснее (как относительно короткодействующий препарат) использовать каптоприл, начиная с дозы 6,25 мг 3 раза в сутки внутрь.

Каптоприл (капотен) — ингибитор АПФ первого поколения. В исследовании SAVE выявлено, что применение каптоприла значительно (на 21 %) снижает летальность при инфаркте миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью. Достоверное снижение летальности при использовании каптоприла при остром инфаркте миокарда было подтверждено и в других исследованиях (CATS, ISIS-4).

В более поздние сроки течения инфаркта миокарда и для проведения длительной терапии удобнее использовать ингибиторы АПФ 2-го поколения (рамиприл, эналаприл, лизиноприл и др.), однако и в этих случаях для предотвращения развития "эффекта первой дозы" начинать надо с %-% среднетерапевтической дозы препарата.

Рамиприл (тритаце). В исследовании AIRE у больных с инфарктом миокарда с сердечной недостаточностью при леченм рамиприлом удалось добиться снижения 30-суточной летальносл на 27 %. Рамиприл назначали со 2-9-х суток возникновения за болевания в дозе 2,5-5 мг/сут. Снижение летальности (на 35 % отмечено и через 5 лет после инфаркта миокарда (AIREX)



Достоверное снижение летальности у больных с инфарктв миокарда при назначении эналаприла подтверждено в исследовании SOLVD, а при применении лизиноприла — в исследовании GISSI-3.

Чрезмерно активное применение ингибиторов АПФ (внутривенное введение эналаприла с первых суток течения инфарк миокарда), напротив, приводит к увеличению летальности (CONSENSUS II).

В связи с тем что ингибиторы АПФ снижают эффективность ацетилсалициловой кислоты, рекомендуют увеличивать ее cуточную дозу.

При застойной сердечной недостаточности и непереносима ти ингибиторов АПФ (кашель) следует использовать антагонин ангиотензина II лозартан калия, так как эффективность и безопасность этого препарата показаны в исследовании ELITE.

Вопрос о применении ингибиторов АПФ после окончания стационарного этапа лечения инфаркта миокарда решают перед выпиской пациента с учетом обширности поражения сердечной мышцы, течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений.

Предупреждение других осложнений инфаркта миокарда

Вероятность ранних наружных разрывов сердечной мышцы, по видимому, снижается при внутривенном введении блокаторов в-адренорецепторов (ISIS-2), для предотвращения поздних может оказаться эффективным применение ингибиторов АПФ.

В профилактике возникновения аневризмы сердца опредленную роль играют своевременное проведение тромболитичекой терапии, раннее назначение блокаторов в-адренорецептороз

Для предотвращения образования тромбов в желудочке сердца и развития тромбоэмболических осложнений используют гепарин.

Для профилактики возникновения осложнений у больных с инфарктом миокарда и сахарным диабетом целесообразно (при обеспечении соответствующего контроля) применение растворов глюкозы с инсулином (DIGAMI). В исследовании GISSI-3 показано, что у больных с сахарным диабетом особенно эффективно профилактическое назначение ингибиторов АПФ с первых суток течения заболевания. Результаты исследований IPOV-2 и TRIMPOL-1 свидетельствуют о перспективности применения у этой категории больных сулодексида и триметазидина.

В острой стадии инфаркта миокарда чрезвычайно важно не допускать чрезмерного снижения артериального (а значит, перфузионного коронарного) давления! В случае развития артериальной гипотензии в первую очередь необходимо уменьшить дозу, а если этого недостаточно, то отменить лекарственные средства, способствующие возникновению артериальной гипотензии. Если артериальная гипотензия сохраняется, то в зависимости от ее тяжести и причины следует использовать инфузионную терапию или внутривенное введение добутамина, дофамина или мезатона с минимально достаточной скоростью.

При проведении неотложной терапии у пациентов с острым трансмуральным инфарктом миокарда лекарственные средства и интервалы между их приемами следует выбирать таким образом, чтобы обеспечить максимальную защищенность пациентов в наиболее опасные утренние часы.

Руксин В.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний