Неотложная профилактика инфаркта миокарда

13 Октября в 12:00 2258 0


Инфаркт миокарда — это острый некроз участка сердечноь мышцы, возникающий вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровообращения.

В подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной инфаркта миокарда является тромботическая окклюзия коронарных артерий на месте разрыва атеросклеротической бляшки.

При трансмуральном (с комплексом QS или патологическим зубцом Q нa ЭКГ) инфаркте миокарда тромб обычно окклюзирующий, красный, преимущественно фибриновый, чувствительный к тромболитическим средствам.

Субэндокардиальный (без патологического зубца Q на ЭКГ) инфаркт миокарда обычно связан с формированием неокклюзирующего, белого, преимущественно тромбоцитарното, чувствительного к антикоагулянтам тромба.

Как исключение к инфаркту миокарда может приводить длительный спазм коронарных артерий или значительное и продолжительное повышение потребности миокарда в кислороде. Известны случаи развития инфаркта миокарда при травме, артериите, аномалии, расслоении или эмболии коронарных артерий, заболеваниях крови, аортальных пороках сердца, расслаивающей аневризме аорты, тиреотоксикозе, тяжелой гипоксии, анемии и других заболеваниях и состояниях.

Неотложная профилактика

Неотложная профилактика при инфаркте миокарда включает своевременное и качественное оказание неотложной медицинской помощи, постоянный контроль за сердечным ритмом и проводимостью, артериальным давлением, эффективностью и безопасностью проводимой интенсивной терапии и дополнительные меры по предупреждению возникновения осложнений.

Неотложная помощь

Неотложная медицинская помощь при неосложненном инфаркте миокарда должна включать в себя меры, направленные на:
— обезболивание;
— восстановление коронарного кровотока;
— ограничение размеров некроза;
— профилактику развития осложнений (прежде всего реперфузионного повреждения миокарда, аритмий, сердечной недостаточности).

Большинство применяемых при инфаркте миокарда лекарственных препаратов (стрептокиназа, гепарин, нитроглицерин, в-адреноблокаторы и др.) в той или иной степени действуют по нескольким указанным направлениям.

В типичных случаях при оказании неотложной помощи больным с острым инфарктом миокарда следует придерживаться соответствующих рекомендаций.

Рекомендации по неотложной помощи при инфаркте миокарда

Диагностика. Характерны загрудинная боль (или ее эквиваленты) с иррадиацией в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости, нестабильность артериального давления; реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже наблюдаются другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких), аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром MAC), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке). В анамнезе — факторы риска или признаки ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли. Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неопределенными или отсутствовать! Через 3-10 ч от начала заболевания — положительный тест с тропонином-Т или I.

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с затянувшейся стенокардией, нестабильной стенокардией, кардиалгиями, внекардиальнымн болями, ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающей аневризмой аорты.

Неотложная помощь:
1. Показаны:
— физический и эмоциональный покой;
— нитроглицерин (таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг под язык повторно);
— оксигенотерапия;
— коррекция артериального давления и сердечного ритма;
— ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);
— пропранолол 20-40 мг внутрь.

2. Для обезболивания (в зависимости от выраженности боли, возраста пациента, его состояния):
— морфин до 10 мг либо нейролептанальгезия: фентанил 0,05-0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно дробно;
— при недостаточной анальгезии — внутривенно 2,5 г анальгина, а на фоне повышенного артериального давления — 0,1 мг клонидина.

3. Для восстановления коронарного кровотока:
— при трансмуральном инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ (в первые 6, а при рецидивирующей боли — до 12 ч от начала заболевания) как можно раньше ввести стрептокиназу 1 500 000 ME внутривенно капельно за 30 мин;
— при субэндокардиальном инфаркте миокарда с депрессией сегмента ST на ЭКГ как можно раньше ввести 5000 ЕД гепарина внутривенно струйно, а далее капельно 1000 ЕД/ч.

4. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:
— острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до внезапной смерти (фибрилляция желудочков)» особенно в первые часы течения инфаркта миокарда;
— рецидив ангинозной боли;
— артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);
— острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких, шок);
— артериальная гипотензия; аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы;
— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;
— разрыв миокарда, тампонада сердца.

Примечание. Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при развитии осложнений) рекомендуется катетеризировать периферическую вену.

При рецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин следует вводить внутривенно капельно.

При повышенном риске развития аллергических осложнений перед назначением стрептокиназы ввести внутривенно 30 мг преднизалона.

Если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, то можно назначить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5 мг дроперидола и (или) 2,5 г анальгина с 5 мг диазепама внутривенно медленно или дробно.

Далее рассматриваются основные направления лечения и проблемы, которые могут возникнуть при оказании неотложной помощи при неосложненном инфаркте миокарда.

Обезболивание

Типичные варианты обезболивания изложены в рекомендациях по оказанию неотложной помощи при инфаркте миокарда. Подробнее варианты обезболивания представлены в табл. 5.1.



Таблица 5.1. Варианты обезболивания при инфаркте миокарда
Варианты обезболивания при инфаркте миокарда

В отдельном шприце. В/в — внутривенно; в/м —- внутримышечно. ЧСС — частота сердечных сокращений.

Трудности, возникающие при обезболивании:
— побочные эффекты наркотических анальгетиков (угнетение дыхания, тошнота, нарушения гемодинамики);
— недостаточный анальгетический эффект;
— отсутствие наркотических средств (отсутствие разрешения на применение наркотических анальгетиков);
— особые состояния, не поддающиеся традиционным методам лечения (медленнотекущий разрыв миокарда).

Побочные эффекты наркотических анальгетиков прежде всего проявляются угнетением дыхания, тошнотой, реже артериальной гипотензией.

Угнетение дыхания может возникать вследствие неправильного выбора препарата или его дозы (не учтены возраст пациента, сопутствующие заболевания, осложнения, предшествующая или сопутствующая терапия и т. п.). В подавляющем большинстве случаев нарушение дыхания обусловлено быстрым внутривенным введением препаратов.

Поэтому для предупреждения расстройств дыхания наркотические анальгетики следует вводить внутривенно дробно за 2-3 приема. Вероятность депрессии дыхания возрастает при применении наркотических анальгетиков в сочетании с транквилизаторами (диазепам). Следует учитывать, что, несмотря на угнетение дыхания, больные, как правило, в сознании и контактны, поэтому прежде всего нужно попытаться использовать команды "вдох — выдох". Применять для стимуляции дыхания дыхательные аналептики (кордиамин, коразол и др.) недопустимо!

Артериальная гипотензия чаще встречается при применении морфина. Вероятность ее возникновения увеличивается при гиповолемии, поражении правого желудочка, а также у пожилых пациентов.

Недостаточный анальгетический эффект, как правило, обусловлен неадекватным выбором препарата, дозы или способа применения (например, назначение наркотических анальгетиков с умеренной болеутоляющей активностью, в частности промедола, молодым пациентам с сильной болью, введение анальгетиков подкожно или внутримышечно и др.) В ряде случаев недостаточный анальгетический эффект связан с чрезвычайной силой боли. Особенно часто такая ситуация возникает в случаях, когда боль обусловлена медленнотекущим разрывом сердечной мышцы (см. ниже).

Следует иметь в виду, что даже при полноценном обезболивании у пациентов могут оставаться ощущения дискомфорта в грудной клетке (так называемые остаточные боли). Необходимо подчеркнуть, что к остаточным можно относить только слабые болевые ощущения ограниченной локализации, без иррадиации, гемодинамических или моторной реакций. Больные характеризуют такие ощущения словом "наболело". Во избежание развития тяжелых побочных эффектов не следует стремиться к получению абсолютно полного болеутоляющего эффекта.

Если боль не укладывается в рамки остаточной, то нужно принять дополнительные меры по ее подавлению. Прежде всего анальгетическую активность наркотических анальгетиков можно усилить с помощью нейролептиков и транквилизаторов, а при артериальной гипертензии — с помощью клонидина. Положительный эффект может оказать внутривенное введение анальгина и гепарина.

Следует иметь в виду, что у больных с острым инфарктом миокарда могут встречаться перикардиалъные и плевроперихардиаль -ние бот. В отличие от ангинозных и остаточных, эти боли острые, колющие. Они возникают или усиливаются на вдохе или при повороте на бок и уменьшаются в положении сидя. Обычная локализация перикардиальной боли—область сердца или левая половина грудной клетки. При эпистенокардическом перикардите боль может сопровождаться шумом трения перикарда; при синдроме Дресслера — как шумом трения перикарда, так и шумом трения плевры (плевроперикарднальная боль).

Необходимо особо подчеркнуть, что указанные шумы удается выслушать далеко не всегда и их отсутствие не свидетельствует об иной разновидности боли. Если есть сомнения в происхождении боли, то достаточно попросить пациента замереть на несколько секунд (не двигаться, не дышать, не разговаривать). Перикардиальные и плевроперикардиалъные боли на это время обычно прекращаются.

При остаточных и перикардиальных болях интенсивное обезболивание обычно не требуется. При этом очень важно предупредить больного о необходимости сообщать о любых изменениях болевых ощущений. На пике перикардиальной боли, а также при умеренном усилении остаточной назначают ненаркотические анальгетики: анальгин 2,5 г (5 мл 50 % раствора) в сочетании с диазепамом (седуксен, реданиум) в дозе 5-10 мг.

Наиболее трагичная ситуация возникает в случае, когда боль вызвана медленнотекущим разрывом сердечной мышцы. Эта боль чрезвычайно интенсивная, разрывающая, раздирающая, "кинжальная", жгучая, палящая, иногда с несколькими периодами кратковременного ослабления. Болевые ощущения при медленно-текущем разрыве сердечной мышцы захватывают всю грудную клетку, иррадиируют очень широко — в оба плеча и предплечья, верхнюю половину брюшной полости, шею, нижнюю челюсть, вдоль позвоночника.

Длится такая боль до полного завершения разрыва. К особенностям болевого синдрома при медленнотекущем разрыве миокарда следует отнести возможность кратковременных эпизодов потеря сознания в момент возникновения боли, всегда сопутствующий боли шок, резистентность к проводимой интенсивной терапии. При этой разновидности боли полноценного обезболивания добиться чрезвычайно трудно.

Как показали исследования, проведенные на кафедре неотложной медицины СПбМАПО [Михайлович В. А. и соавт., 1990], в этих случаях (при соответствующей квалификации врача!) методом выбора является перидуральная анестезия на уровне Тh III-IV. С использованием малых доз наркотических анальгетиков (фентанил). Временного утоления боли можно добиться с помощью внутривенного введения наркотических анальгетиков и натрия оксибутирата. Натрия оксибутират вводят внутривенно в дозе до 40 мг/кг в течение 5-10 мин.

Руксин В.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний