Неотложная профилактика инфаркта миокарда. Тромболитическая терапия

13 Октября в 12:09 2290 0


Раннее восстановление проходимости пораженной коронарной артерии имеет определяющее значение для течения и исхода трансмурального инфаркта миокарда. При трансмуральном инфаркте миокарда тромб красный, содержит много фибрина, поэтому основа его устранения — раннее применение тромболитических средств. Формирование патологического зубца Q на ЭКГ требует времени, в связи с чем для решения вопроса о проведении тромболитической терапии следует ориентироваться на клинические данные и наличие подъема сегмента ST над изоэлектрической линией.

Показания к тромболитической терапии: ангинозная боль, сохраняющаяся без поддерживающих факторов более 30 мин и не подавляемая повторным приемом нитроглицерина, сопровождающаяся подъемом сегмента ST на 1 мм и более по крайней мере в двух смежных прекардиальных отведениях или в двух из трех "нижних" отведений ЭКГ (II, III, aVF) либо появлением блокады ножки пучка Гиса. Тромболитическая терапия показана в первые 6 ч (при сохраняющейся или рецидивирующей боли — 12-24 ч) заболевания.

При инфаркте миокарда, протекающем с депрессией сегмента ST на ЭКГ (субэндокардиальном, нетрансмуральном), тромболитическая терапия не показана и может приводить к недостоверному повышению 35-суточной смертности [FTT collaborative group study, 1994]. Исключение составляет трансмуральный заднебазальный инфаркт миокарда с депрессией сегмента ST на ЭКГ и высоким зубцом R в отведениях Vt-2.

Противопоказания к тромболитической терапии приводятся согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (1996).

Абсолютные противопоказания:
— инсульт;
— тяжелая травма, хирургическое вмешательство или травма головы в предшествующие 3 нед;
— желудочно-кишечное кровотечение в предшествующие 30 дней;
— склонность к кровотечениям;
— расслаивающая аневризма аорты.

Относительные противопоказания:
— преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес;
— лечение непрямыми антикоагулянтами;
— беременность;
— пункция сосудов, не поддающихся прижатию;
— травматичная СЛР;
— неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 180 мм рт. ст.);
— недавнее лечение сетчатки с помощью лазера.

При наличии относительных противопоказаний в каждой конкретной клинической ситуации необходимо оценить не только риск, но и предполагаемую пользу тромболитической терапии, руководствуясь тем, что инфаркт миокарда — это заболевание, непосредственно угрожающее жизни.

Чем тяжелее инфаркт миокарда и чем меньше времени прошло от его начала, тем больше оснований для проведения тромболитической терапии.

Принципиально важно ввести тромболитический препарат как можно раньше. По расчетам W. Weaver (1995), тромболитическая терапия, начатая в течение 1-го часа заболевания, может предотвратить развитие некроза миокарда у 40 % больных. По данным исследования ISIS-2, применение стрептокиназы в первые 4 ч развития инфаркта миокарда снижает сердечно-сосудистую летальность на 35 %, через 5—12 ч — на 16 %, позже 12 ч снижение летальности статистически недостоверно. Результаты исследований GISSI-1 подтвердили жесткую зависимость эффективности тромболитической терапии от сроков ее проведения (табл. 5.2).

Исследования LATE и EMERAS продемонстрировали снижение летальности при проведении тромболитической терапии и через 6-12 ч от начала ангинозной боли.

Стрептокинаэу (стрептазу, кабикиназу, авелизин) вводят внутривенно (капельно или с помощью дозатора) в дозе 1 500 000 ME в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30 мин. При повышенном риске возникновения аллергических реакций перед введением стрептокиназы внутривенно струйно вводят 30 мг преднизолона.

В связи с тем что при Лизисе тромба высвобождается тромбин, стимулирующий агрегацию тромбоцитов, встречаются рекомендации о необходимости назначения гепарина при лечении стрептокиназой. Однако гепарин не оказывает прямого действия на агрегацию тромбоцитов, потому более важное значение имеет раннее применение антиагрегантов (75-125 мг ацетилсалициловой кислоты).

В исследованиях GISSI-2 и ISIS-3 выявлено, что сочетание стрептокиназы с гепарином не улучшает результаты лечения, но достоверно увеличивает риск возникновения тяжелых геморрагических осложнений (табл. 5.3).

Таблица 5.2. Зависимость эффективности терапии при инфаркте миокарда от сроков проведения (GISSI-1)
Зависимость эффективности терапии при инфаркте миокарда от сроков проведения (GISSI-1)

Аналогичные данные получены в исследовании DUCCS: внутривенное введение гепарина после проведения тромболитической терапии с помощью АПСАК не привело к улучшению eго результатов, при этом риск развития кровотечений у больных не получавших гепарин, оказался меньше на 46 %.

В дополнение к стрептокиназе гепарин следует назначать при повышенном риске развития тромботических осложнений у больных с:
— повторным инфарктом миокарда;
— застойной сердечной недостаточностью или шоком;
— аневризмой сердца;
— ТТВ;
— тромботическими осложнениями в анамнезе;
— мерцанием предсердий.

В исследовании ISIS-2 убедительно продемонстрированы эффективность и безопасность совместного применения стрептокиназы и ацетилсалициловой кислоты (см. ниже).

Контроль за лечением осуществляется по клиническим и ла бораторным данным. О достижении системного тромболитического действия судят по уменьшению концентрации фибриногена в 2-3 раза (но не ниже 0,1 г/л), увеличению протромбинового времени в 2-4 раза, развитию хронометрической и структурной гипокоагуляции (по данным тромбоэластограммы).

Признаки эффективности тромболитической терапии:
— прекращение ангинозной боли;
— нормализация или значительное смещение сегмента ST к изоэлектрической линии (при этом зубец Т обычно остается отрицательным, а патологический зубец Q либо уменьшается, либо не изменяется);
— значительное (на 40-100 %) повышение активности ферментов, прежде всего КФК;
— появление реперфузионных аритмий (ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, АВ-блокады и др.).

Осложнения тромболитической терапии. Частота развития побочных реакций при введении основных тромболитических средств представлена в табл. 5.3.

Реперфузионные аритмии — самое частое осложнение тромболитической терапии и одновременно косвенное свидетельство восстановления коронарного кровотока — отмечаются у 20-60 % больных. Чаще всего встречаются ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, неустойчивая желудочковая тахикардия, преходящая АВ-блокада, фибрилляция желудочков. Лечение аритмий осуществляется по тем же принципам, что и терапия соответствующих нарушений ритма и проводимости, не связанных с реперфузией.

Феномен "оглушенного миокарда" — нарушение сократительной функции сердца после восстановления кровотока в инфаркт-зависимой артерии — проявляется признаками острой застойной сердечной недостаточности.


Реокклюзия коронарной артерии наблюдается в 15-20 % случаев и часто протекает бессимптомно. У некоторых больных реокклюзия проявляется возобновлением ангинозной боли и ухудшением гемодинамики. Для лечения этого осложнения используют внутривенное капельное введение нитроглицерина, назначают гепарин и ацетилсалициловую кислоту.
Кровотечения. Чаще всего кровотечения возникают из место пункции вен, и для оказания помощи при этом осложнении достаточно наложить давящую повязку, не прекращая введения тромболитического препарата. Следует избегать пункции крупных (особенно неспадающихся) сосудов.

По показаниям в качестве ингибитора фибринолиза внутривенно вводят 100 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты При необходимости препарат назначают повторно внутривенно или внутрь по 1 г/ч в течение ближайших 3-5 ч.

Можно использовать внутривенное введение 10 мг/кг транексамовой кислоты (трансамча, экзацил). При необходимости через 6 ч препарат назначают повторно внутривенно или в дозе 1 г дают внутрь.

При тяжелом кровотечении со значительным снижением содержания фибриногена внутривенно вводят криопреципитаз (содержит фибриноген и фактор VIII), свежезамороженную плазму. При резком снижении гематокритного числа или количества тромбоцитов переливают тромбоцитарную массу и кровь.

Артериальная гипотензия обычно корригируется снижение скорости введения тромболитика. Если этого недостаточно, то введение тромболитического препарата следует прекратить и при поднять нижние конечности пациента на 20*. В тяжелых случая показано проведение инфузионной терапии. При брадикардию внутривенно вводят 1 мг атропина. При упорной артериальной гипотензии необходимо убедиться, что она не связана с кровотечением!

Аллергические реакции требуют немедленного прекращение введения тромболитика и, в зависимости от клинических проявлений, назначения антигистаминных препаратов, глюкокорда коидных гормонов, бронхолитиков, а при развитии анафилактического шока — адреналина.

Геморрагический инсульт при использовании стрептокиназь встречается менее чем в 0,2 % случаев, обычно у пациентов старческого возраста с неконтролируемой артериальной гипертензией и отягощенным неврологическом анамнезом.

Больным данной категории тромболитическая терапия противопоказана. Частота развития геморрагического инсульта увеличивается при назначении тромболитических средств в сочетании с гепарином (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Эффективность и безопасность тромболитической терапии при инфаркте миокарда (ISIS-3)
Эффективность и безопасность тромболитической терапии при инфаркте миокарда (ISIS-3)
Достоверность различий между:
1 СК/ТАП, АПСАК;
2ТАП/СК,АПСАК;
3 ТЛ без гепаринаДЛ с гепарином.
СК — стрептокиназа; ТЛ — тромболитический препарат.
В скобках — число больных.

При возникновении геморрагического инсульта его лечение проводится так же, как и без проведения тромболитической терапии.

Основные причины отказа от проведения тромболитической терапии:
— отсутствие тромболитических средств;
— позднее обращение за медицинской помощью;
— отсутствие четких изменений на ЭКГ;
— наличие противопоказаний.

Перечисленные причины отказа от проведения тромболитической терапии не всегда оказываются бесспорными, поэтому их следует рассмотреть подробнее.

Так, отсутствие лекарственных препаратов обычно объясняют их высокой стоимостью. Не затрагивая моральную сторону вопроса, заметим, что цена стрептокиназы обычно ниже стоимости лечения осложнений, которые можно было бы предотвратить с ее помощью.

Потеря времени для проведения тромболитической терапии на поверку нередко оказывается связанной не столько с несвоевременным обращением больного, сколько с задержками в оказании медицинской помощи, диагностическими, тактическими и деонтологическими ошибками.

Список противопоказаний к применению стрептокиназы нередко необоснованно расширяют (пожилой возраст, язвенная болезнь без кровотечений в последние годы и т. д.).

Следует отчетливо понимать, что необоснованный отказ от проведения тромболитической терапии лишает больного одного из самых эффективных способов лечения инфаркта миокарда. Поэтому к решению вопроса о применении или неприменении тромболитических средств следует подходить с особой ответственностью!

Гепарин» Если тромболитическая терапия не проводилась, то гепарин в сочетании с ацетилсалициловой кислотой следует использовать с первых часов развития инфаркта миокарда. Гепарин показан при субэндокардиальном инфаркте миокарда, а также при повышенном риске развития тромботических осложнений (у пациентов пожилого возраста, при сердечной недостаточности, мерцании предсердий, тромбоэмболиях в анамнезе).

Назначение гепарина, как было обнаружено в исследовании LATE, достоверно снижает 35-суточную летальность. Применение на догоспитальном этапе 5000 ЕД гепарина в сочетании с ацетилсалициловой кислотой по сравнению с приемом только ацетилсалициловой кислоты значительно (с 8,8 до 24,4 %) увеличивает частоту восстановления проходимости инфарктсвязанной артерии [Buszman Р. и соавт., 1995].

Вначале внутривенно струйно вводят 5000 ЕД гепарина, затем переходят на внутривенное капельное вливание препарата со скоростью 1000 ЕД/ч. Скорость инфузии препарата рекомендуют подбирать таким образом, чтобы поддерживать АЧТ на уровне, в 1,5-2 раза превышающем нормальный.

После стабилизации состояния гепарин назначают по 5000-10 000 ЕД через 6 ч подкожно в течение 5-6 дней.

Отмечено, что у женщин пожилого возраста терапия гепарн ном чаще вызывает кровотечения и ее следует проводить более осторожно [Alpert J., Fransis G., 1993].

Ацетилсалициловая кислота (аспирин), как прямой анти агрегант, показана с первых часов развития инфаркта миокарду независимо от того, проводилась тромболитическая терапии или нет.

Как было выявлено в многоцентровом исследовании ISIS-2 при лечении ацетилсалициловой кислотой сердечно-сосудистая, летальность в среднем снижается на 23 %, при лечении стрепто« киназой — на 25 %. При совместном применении стрептокиназы и ацетилсалициловой кислоты эффективность лечения практически удваивается (42 %) без увеличения риска возникновение геморрагических осложнений.

Начинать лечение следует как можно раньше, первую дозу ацетилсалициловой кислоты (250-325 мг) рекомендуют разжевать. В дальнейшем доза препарата может быть существенно снижена (125 мг/сут).

Помимо своевременного проведения системной тромболитической терапии важное значение имеет раннее назначение антиангинальных препаратов. Применение антиангинальных средств — обязательный компонент неотложной терапии при остром инфаркте миокарда. В многочисленных контролируемых исследованиях (ISIS-1, ISIS-2, MIAMI, SMT, ВНАТ, APSI и др.) выявлено, что раннее назначение блокаторов р-адренорецепторов (пропранолола, метопролола, атенолола, ацебуталола и др.), за исключением препаратов, обладающих выраженной внутренней симпатомиметической активностью, способствует уменьшению размеров ишемического повреждения миокарда, значительно снижает частоту развития осложнений и летальность.

Руксин В.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний