Немедикаментозное лечение и профилактика ишемической болезни сердца

16 Февраля в 9:45 947 0


По данным официальной статистики в нашей стране в 2000 г. в структуре общей смертности на ССЗ пришлось 55,3 % всех случаев смерти, из них половина приходится на ишемическую болезнь сердца. Б России ИБС является одной из самых частых причин обращения взрослых в медицинские учреждения.

Значительное распространение коронарной болезни сердца во всех странах мира, ее огромная роль в инвалидизации и смертности населения трудоспособного возраста придает проблеме не только медицинское, но и социальное значение (Чазов Е.И., 1989; Алперт Дж., 1994; Левицкий Е.Ф., 1994; Fridllund A., 1993). Брачами накоплен богатый опыт и разработаны достаточно эффективные подходы к лечению больных ИБС.

Современные достижения экспериментальной и клинической кардиологии дают основание говорить о мультифакториальности патогенеза атеросклероза и ИБС, что определяет принципы рационального использования различных способов и средств ее профилактики и лечения (Дзизинский А.А., 1997; Аронов Д.М., 1998). К сожалению, сегодня клиническая кардиология ориентирована только на лекарственную терапию (Карпов Ю.А., 2004). 

Вместе с тем трудности подбора оптимального сочетания медикаментозных средств, большое количество противопоказаний и высокая стоимость препаратов побуждают исследователей искать альтернативные методы лечения, среди которых одно из ведущих мест принадлежит физическим факторам. Несмотря на это, даже на курортах в специализированных отделениях для реабилитации больных с ИМ, практические врачи еще не в полной мере используют их значительный потенциал, ориентируясь, в основном, на лекарственную терапию, физические тренировки и психофизиологические методы воздействия (Болков Б.С. с соавт., 1982; Ефремушкин Г.Г. с соавт., 2001). Р.Г. Оганов и Д.М. Аронов (2002) вынуждены констатировать, что до настоящего времени еще нет убедительных доказательств возможности снижения риска смерти больных ИМ под влиянием реабилитационных мероприятий без вторичной профилактики.

Б последние годы в ранге позитивных сдвигов можно рассматривать формирование реабилитационных программ в кардиологии коллективом исследователей под руководством членкорр. РАМН, профессора К.Б. Лядова и профессора Б.Н. Преображенского (2004). В них отражены современные медицинские технологии в программе немедикаментозного восстановительного лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые составлены индивидуально в зависимости от характера заболевания, его стадии, тяжести, сопутствующей патологии, а также с учетом возраста пациента и индивидуальной переносимости тех или иных методов лечения.

Авторы рекомендуют дополнять программы диагностическим мониторингом эффективности проведенного лечения с помощью систем компьютерных диагностик «Динамика-100», «Балеомед», «АМСАТ», «РУНО», позволяющих быстро, неинвазивно и наглядно комплексно оценить функциональное состояние организма и его резервы до начала реабилитации, в ее процессе и по окончании курса лечения.

Согласно определению БОЗ (1971) ишемическая болезнь сердца - это острая или хроническая дисфункция сердца, возникающая вследствие относительного или абсолютного снижения снабжения миокарда артериальной кровью. ИБС возникает в результате нарушения равновесия между состоянием коронарного кровотока, скомпрометированного стенозирующим атеросклерозом и метаболическими потребностями сердечной мышцы.

Патофизиологические особенности энергетического метаболизма миокарда у здоровых людей и больных ишемической болезнью сердца

Метаболизм миокарда относится к аэробному типу окисления субстратов с чрезвычайно высокой интенсивностью обменных процессов. Его эффективность тесно связана с обеспечением кислородом, внутриклеточное содержание и использование которого в кардиомиоцитах поддерживается миоглобином благодаря тому, что возможности коронарного кровотока строго соответствуют энергетическим потребностям сердечной мышцы (Opie L.H., 1991).

В покое у здоровых людей величина коронарного кровотока колеблется от 70 до 100 мл на 100 г мышцы левого желудочка в 1 мин. (Ганелина И.Е., 1977). Это соответствует 200-250 мл/мин крови, что составляет 4-6 % от всего минутного объема крови (Телкова И.Л. с соавт., 2004). При этом в притекающей крови экстракция кислорода очень интенсивная и достигает 60-75 %. Напряжение кислорода в ткани миокарда составляет около 20 мм рт.ст. Если сравнивать с другими органами человека, то в печени, почках, мозге давление кислорода значительно выше, артерио-венозная разница меньше, а кровоток на единицу веса такой же или даже больший.

У здоровых людей при различных нагрузках коронарный кровоток увеличивается во много раз. Б условиях усиления работы сердца, что в результате приводит к повышению расхода энергии и потребности в кислороде, приток последнего в миокард удовлетворяется за счет многократного возрастания кровотока, увеличивается до 3-4 л/мин благодаря адекватному увеличению коронарного кровотока. Установлен тот факт, что коронарный кровоток, поставляющий молекулярный кислород и питательные вещества, осуществляется главным образом в диастолу, а увеличение времени диастолического наполнения приводит к повышению его объемной скорости (Сельвин Э.П. с соавт., 1995).

Исследователи подсчитали, что сердце синтезирует и утилизирует приблизительно 3 кг аденозинтрифосфорной кислоты каждый день. 75-80 % всей АТФ, вырабатываемой в митохондриях кардиомиоцитов, потребляется главным образом на обеспечение сократительной активности миокарда. При этом каждое сердечное сокращение имеет свою «цену»: за 1 сердечный цикл потребляется примерно 108 молекул кислорода и 300 мкг АТФ (Ferrari R. et al., 1999).

Высокая скорость обмена АТФ в сердце требует соответствующей скорости ее синтеза в митохондриях, число которых составляет приблизительно 30 % от общего объема клетки. Б отличие от других тканей миокард способен запасать небольшое количество (примерно 20 мкмоль/г сухого вещества), которого достаточно для поддержания только малого числа сокращений. Миокард может неожиданно 6-тикратно повысить свою мощность и таким образом потребовать огромного количества энергии, из чего следует, что без постоянного восполнения внутриклеточные запасы АТФ истощились бы менее чем за 1 мин. (Телкова И.Л. с соавт., 2004).



Человеческое сердце сокращается в среднем с частотой 60 раз в 1 мин. Различные обстоятельства (эмоциональные стрессы, физические и другие функциональные нагрузки, заболевания, в том числе ИБС, ИМ, артериальная гипертензия) могут обусловливать повышение этого ритма. Если принять, что число сокращений сердца составляет примерно 100 800 циклов в сутки, а средняя продолжительность жизни - 70 лет, это соответствует 37 млн циклов в год и приблизительно 2,6 биллиона сердечных сокращений в течение срока жизни (Ferrari R. et al., 1999). Эти цифры наглядно отражают мощность энергетических процессов при выполнении сердцем нагрузки в течение жизни.

Б последние десятилетия проблема патогенеза заболеваний сердца обогатилась раскрытием механизма повреждения клеточных структур. При этом оказалось, что фактором повреждения нередко оказывается кислород - тот самый кислород, из-за недостатка которого возникает гибель клеток (Капелько Б.И., 2003; Лисицына Т.А. с соавт., 2004).

Выяснилось, что так называемые активные формы кислорода, имеющие неспаренный электрон, обладают биологическим эффектом, который может быть не только регуляторным, но и токсическим. Окислительный стресс в виде активации перекисного окисления липидов играет важную роль в патогенезе ИБС (Ланкин Б.З. с соавт., 2000; Kannel W. et al., 1984).

Главным источником АФК в клетках являются митохондрии. Обычно 98 % всего кислорода, поступающего в клетки, используется для окисления субстратов с образованием АТФ и выделением тепла, и лишь 2 % используется в реакциях образования АФК (Скулачев Б.П., 1999). При ИБС и артериальной гипертонии происходит интенсификация процессов ПОЛ, что оказывает влияние на структуру и барьерные свойства клеточных мембран, ответственных за транспорт Са2+, вызывая нарушения их нормального функционирования, способствует нарушениям энергообразования в кардиомиоцитах и развитию отрицательного инотропного эффекта.

Ишемия миокарда

Ишемия миокарда - это всегда результат несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровообращения (т.е. обеспечением доставки кислорода к сердечной мышце). Чаще болезнь возникает в результате следующего сочетания: повышенной потребности миокарда в кислороде и недостаточности коронарного кровообращения.

Основными детерминантами, определяющими потребность миокарда в кислороде, являются ЧСС, сократимость и напряжение миокарда (преднагрузка и постнагрузка). Их увеличение сопровождается повышением потребности в кислороде, а уменьшение - снижением потребности в кислороде.

Клинически доступным показателем, достаточно хорошо отражающим потребность миокарда в кислороде, является «двойное произведение» или так называемый ИРС, представляющий собой произведение ЧСС на систолическое АД. Наиболее частые причины, провоцирующие эпизоды ишемии, как раз и увеличивают потребность миокарда в кислороде, то есть ИРС: физические и психоэмоциональные нагрузки, повышение ЧСС и АД, курение, охлаждение, переедание, выраженная гипертрофия левого желудочка.

Ограничение коронарного кровотока при ИБС обусловлено:

1. Изменениями макрогемодинамики - повышением сопротивления кровотоку измененной атеросклерозом стенки коронарной артерии, механическим стенозом просвета сосуда фиброзной бляшкой, тромбом.

2. Изменениями МЦ - снижением транскапиллярного перехода кислорода в ткани в результате повышенной вязкости крови, гиперлипидемии, микротромбирования (Дзизинский А.А. с соавт., 1980).

3. Дополнительными факторами: спазмом коронарной артерии и недостаточностью (неадекватностью) коллатерального кровотока.

Очевидно и то, что наряду с вышеуказанными процессами в сердечной мышце больного коронарным атеросклерозом происходит ремоделирование миокардиального энергетического метаболизма, и возникают тесно связанные с ним изменения углеводного, липидного, белкового и других видов обмена веществ (Телкова И.Л., 2002).

В соответствии с этими представлениями становится очевидным, что наиболее перспективными и эффективными подходами и методами лечения ИБС будут те, которые направлены с одной стороны на морфологические изменения в коронарных артериях, а с другой - на восстановление нарушенного кислородного баланса миокарда (Дзизинский А.А., 2003).

Для установления функционального класса стенокардии используются клинические или клинико-инструментальные показатели.

Для 1 ФК характерна стенокардия напряжения на большие физические усилия. Толерантность к физической нагрузке чаще высокая (не менее 750 кгм/мин), ИРС более 278 усл. ед.

Для 2 ФК характерны приступы стенокардии на средние нагрузки, холод, эмоции. Толерантность к физической нагрузке 450-600 кгм/мин, ИРС 218-277 усл.ед.

Для 3 ФК характерно: приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту, возможны приступы стенокардии покоя.

Толерантность к физической нагрузке не выше 300 кгм/мин, ИРС 151-217 усл.ед.

Для 4 ФК характерны приступы стенокардии покоя, низкая толерантность к физическим нагрузкам (менее 150 кгм/мин), ИРС 150усл.ед. и менее.

Классификация ишемической болезни сердца

Согласно современной классификации ИБС включает 6 клинических форм (1983).
1. Бнезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2. Стенокардия
• Стенокардия напряжения
- впервые возникшая стенокардия напряжения
- стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса больного)
- прогрессирующая стенокардия
• Спонтанная (особая) стенокардия

3. Инфаркт миокарда
• Крупноочаговый (трансмуральный)
• Мелкоочаговый

4. Постинфарктный кардиосклероз

5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы)

6. Сердечная недостаточность (с указанием стадии)

С.Г. Абрамович, Н.А. Холмогоров, А.А. Федотченко
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний