Интенсивная терапия тахиаритмий при нарушении сердечного ритма и проводимости

13 Октября в 13:40 1647 0


Интенсивная терапия тахиаритмий

Показания: случаи, когда тахиаритмий являются причиной развития шока или отека легких, коматозного состояния, судорожного синдрома.

Возникновение этих тяжелых осложнений при тахикардиях или тахиаритмиях независимо от их вида служит абсолютным жизненным показанием к проведению ЭИТ (значительно реже — к урежающей ЭКС).

В этих критических ситуациях нельзя тратить время на проведение дополнительных исследований и углубленный анализ вида и электрофизиологических особенностей аритмий.

Электроимпульсная терапия

ЭИТ — высокоэффективный метод лечения тахиаритмий, незаменимый при критическом состоянии больного.
Эффективность и безопасность ЭИТ могут определяться различными факторами, но основные из них следующие:
— правильный выбор показаний;
— подготовка соответствующего оборудования, аппаратуры, растворов и лекарственных средств;
— подготовка больного (при наличии показаний и времени — коррекция гипоксии, нарушений электролитного баланса, КОС);
— адекватное обезболивание и седация;
— соблюдение методики проведения ЭИТ (правильный выбор доз воздействия, принятие мер для снижения электрического сопротивления );
— использование антиаритмических средств;
— соблюдение правил техники безопасности;
— качественные технические характеристики используемого дефибриллятора (форма и продолжительность электрического импульса, наличие автоматической коррекции параметров электрического разряда в зависимости от импеданса пациента, синхронизация электрического разряда с электрической активностью сердца и др.).

Показания к экстренной ЭИТ. Абсолютными жизненный показаниями для проведения экстренной ЭИТ являются вызванные тахиаритмией шок или отек легких. Экстренная ЭИ обычно выполняется и в случаях выраженной (более 150 ударов в 1 мин) тахикардии, особенно у пациентов с острым инфарктом миокарда, при нестабильной гемодинамике, сохраняющейся aнгинозной боли или противопоказаниях к применению антиаритмических средств.

Необходимое оснащение. Для проведения ЭИТ нужно иметь то же оснащение, что и для выполнения усложнение СЛР (дефибриллятор-монитор или дефибриллятор и электрокардиограф, аппарат для ИВЛ, воздуховоды, лекарственные препараты и растворы, кислород). Если есть время, то следует проверить исправность дефибриллятора. Больной должен находиться в положении, позволяющем при необходимости проводить интубацию трахеи и закрытый массаж сердца.

Обязательно иметь надежный венозный доступ (желательна катетеризация периферической вены; в противном случае следует обратить внимание на надежность фиксации иглы в вене).

Правила техники безопасности:
1. Строго соблюдать порядок работы с дефибриллятором.
2. Не допускать случайного нажатия кнопок управления дефибриллятором.
3. Не прикасаться к трубам водопроводной, газовой или отош тельной сети, а также исключить возможность других вариантов заземления персонала, работающего с дефибриллятором
4. Исключить возможность прикосновения окружающих к больному в момент нанесения разряда.
5. Следить за тем, чтобы изолирующая часть электродов и рук работающего с дефибриллятором были сухими.
6. Исключить ремонт дефибриллятора неспециалистами.

Подготовка больного. Перед проведением ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям, как правило, нет времени для должной подготовки больного. По возможности проводят оксигенотерапию 100 % увлажненным кислородом.

Коррекцию электролитного баланса и КОС осуществляют исключительно по специальным показаниям и при наличии времени.

Обезболивание и седация. Перед проведением ЭИТ всем больным, находящимся в сознании, нужно обеспечить полноценное обезболивание. Для этого внутривенно медленно вводят 0,05 мг фентанила, а пожилым или ослабленным пациентам — 10 мг промедола. При исходном угнетении дыхания применяют ненаркотические анальгетики (2,5 г анальгина).

Введение в медикаментозный сон удобно осуществлять с помощью диазепама (седуксен, реланиум): 5 мг препарата вводят внутривенно струйно медленно, а затем добавляют по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания больного. Для предотвращения угнетения дыхания следует использовать минимально возможные дозы наркотических анальгетиков и диазепама. В момент засыпания пациента особое внимание нужно обратить на дыхание, так как в это время вероятность его нарушения наиболее высока.

Техника проведения. Требующуюся энергию разряда определяют исходя из того, что при наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий для первого воздействия достаточно 50 Дж, при мерцании предсердий или желудочковой тахикардии — 100 Дж, в случае полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков — 200 Дж. "Стартовые" дозы электрического воздействия необходимо увеличивать в случаях очень тяжелого состояния пациента, при высоком электрическом сопротивлении (ожирение, эмфизема легких), использовании несовершенных моделей дефибрилляторов. При каждом последующем разряде его энергию увеличивают вдвое вплоть до максимального значения (360 Дж). Если позволяют состояние больного, вид аритмии и тип дефибриллятора, то используют синхронизацию электрического разряда с зубцом R на ЭКГ.



Для максимального снижения электрического сопротивления при ЭИТ кожу под электродами обезжиривают спиртом или эфиром; используют марлевые прокладки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида, или специальные пасты; плотно и с силой прижимают электроды к грудной стенке; наносят разряд в момент полного выдоха больного.

Непосредственно перед нанесением электрического разряда следует убедиться, что сохраняется тахиаритмия, по поводу которой проводится ЭИТ!!!

Сразу после ЭИТ необходимо оценить ритм и в случае его восстановления зарегистрировать ЭКГ в 12-ти отведениях.

Использование антиаритмических средств. Если три разряда с нарастающей энергией не восстановили сердечный ритм, то четвертый — максимальной энергии (360 Дж) — наносят после внутривенного введения антиаритмического препарата, показанного при данном нарушении ритма. При желудочковой тахикардии для этого чаще всего используют лидокаин, при наджелудочковой — верапамил, при тахикардиях неясного генеза или устойчивых к лидокаину и верапамилу — новокаинамид.

Неэффективность ЭИТ может быть связана с нарушением методики ее проведения, тяжелой гипоксией, выраженными расстройствами электролитного баланса или КОС, что требует со ответствующей коррекции.

Осложнения ЭИТ. Постконверсионные аритмии, прежде всего фибрилляция желудочков, обычно развиваются в случаях нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла. Вероятность развития фибрилляции желудочков при ЭИТ не превыша ет 0,4 % [Янушкевичус 3. И. и соавт., 1984]. Для предотвращени) этого осложнения проводят синхронизацию электрического разряда с зубцом R на ЭКГ. При возникновении фибрилляции же лудочков немедленно наносят повторный электрический разряд с начальной энергией 200 Дж. Другие постконверсионные аритмии обычно кратковременны, и специальное лечение при них требуется. Необходимо заметить, что применение сердечных гликозидов перед ЭИТ практически не влияет на частоту возникновения постконверсионных аритмий, за исключением случаев гликозидной интоксикации.

Тромбоэмболии (легочной артерии или артерий большого круга кровообращения) чаще развиваются у больных с тромбоэндокардитом и при длительно существующем мерцании пред, сердий. В этих случаях для предотвращения тромбоэмболия коррекцию ЧСЖ по возможности следует проводить с помощью лекарственных препаратов (дигоксин, верапамил и др.). Определенное значение может иметь применение гепарина перед экстренной ЭИТ, однако эффективность этого метода профилактики не доказана. Для лечения развившихся тромбоэмболических осложнений используют стрептокиназу, гепарин, кислород.

Нарушения дыхания являются следствием неадекватной премедикации и анальгезии. Для предотвращения угнетения дыхания перед ЭИТ надо, если позволяет время, провести полноценную оксигенотерапию. Важно выбрать наркотический анальгетик и его дозу с учетом возраста и состояния пациента, сопутствующих заболеваний и предшествующей терапии. Для введения больного в медикаментозный сон следует использовать минимально возможные дозы препаратов, вводить лекарственные средства внутривенно дробно или очень медленно. Нередко с развивающимся угнетением дыхания удается справиться с помощью словесных команд "вдох — выдох". Нельзя пытаться стимулировать дыхание дыхательными аналептиками.

Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей, использования повторных разрядов большой энергии. Для предупреждения ожогов при наличии времени кожу под электродами надо тщательно обезжирить; лучше использовать не пасты, а прокладки, смоченные токопроводящим раствором, причем размер прокладок должен быть чуть больше размера электродов. ЭИТ необходимо проводить разрядом как можно более низкой энергии. Разряд следует наносить в момент выдоха, с силой прижимая электроды к грудной стенке.

Артериальная гипотензия после ЭИТ развивается редко, обычно не выражена и сохраняется недолго.

Отек легких изредка возникает через 1-3 ч после восстановления синусового ритма, особенно у больных с длительно существующим мерцанием предсердий.

Измененияреполяризации на ЭКГ после ЭИТ разнонаправленны, неспецифичны и могут сохраняться в течение нескольких часов.

Повышение активности ферментов связано в основном с влиянием ЭИТ на скелетные мышцы. Активность кардиоспецифичных фракций ферментов (МВ-КФК) увеличивается лишь при нанесении многократных разрядов высокой энергии.

Руксин В.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний