Физические факторы в реабилитации больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда

24 Февраля в 14:11 473 0


Несмотря на повышение эффективности консервативного лечения больных ИВС в конце 20-го столетия, что связано с активным внедрением в клиническую практику новых медикаментозных препаратов, прогресс и перспективы лечения данного заболевания связаны с развитием коронарной хирургии.

За последние десятилетия во всем мире, в том числе и в России, значительно возросло число чрескожных вмешательств на коронарных артериях (ежегодно около 1 млн). В США их доля среди всех операций реваскуляризации миокарда достигает 65 % (MackM. et al., 2004). При плановых операциях частота восстановления коронарного кровотока по данным ангиографии составляет 96-99 %.

При этом риск развития острого инфаркта миокарда с зубцом Q равен 1-3 %, неотложного аортокоронарного шунтирования - 0,2-3 %, госпитальной смерти -0,5-1,4% (ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention, 2001).

У целого ряда пациентов лекарственная терапия оказывается неэффективной, и только своевременное хирургическое вмешательство может спасти больного и вернуть ему трудоспособность (Вураковский В.И. с соавт., 1988). Основными методами ХРМ являются аортокоронарное аутовенозное шунтирование, маммарно-коронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика.

В последнее десятилетие все шире внедряются в практику новые перспективные технологии коронарной ангиопластики: лазерная реканализация коронарных артерий, интракоронарная имплантация стентов, ротационная интракоронарная атерэктомия (Вабунашвили А.М. с соавт., 1996, 2001).

Основными показаниями к ХРМ с учетом клинического течения ИВС являются:
1) нестабильная стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии;
2) стенокардия напряжения и покоя 3 и 4 ФК, возобновляющаяся на фоне адекватной медикаментозной терапии и существенно снижающая физическую активность пациента;
3) ранняя (сроком до 1 мес.) постинфарктная стенокардия, не контролируемая медикаментозно.

Широкое использование в последнее время эндохирургических методов лечения коронарного атеросклероза заметно улучшило эпидемиологическую ситуацию и прогноз при ИВС. Вместе с тем, частота рестенозирования коронарных артерий после подобных вмешательств остается по-прежнему довольно высокой (25-30 %), что заметно понижает их профилактический потенциал, особенно у пациентов с Q-образующим ИМ в анамнезе.

В связи с этим, актуальным вопросом для кардиореабилитологии является выделение критериев для дальнейшей немедикаментозной реабилитации, направленной на профилактику рестенозов, коррекцию липидного обмена, замедление прогрессирования хронической сердечной недостаточности (Аронов Д.М. с соавт., 2003; Лядов К.В. с соавт., 2004).

Согласно рекомендациям Р.Г. Оганова с соавт. (2002) и Д.М. Аронова с соавт. (2003) пациенты без ИМ в анамнезе, у которых после операции достигается полная реваскуляризация миокарда, что проявляет себя высокой толерантностью к физической нагрузке (150 Вт и выше), хорошей сократимостью миокарда, отсутствием сложных нарушений ритма сердца и липидного обмена, признаются «практически здоровыми и не нуждающимися в реабилитации», им лишь проводится ежегодный мониторинг факторов риска ИВС.

К этой же категории приравниваются лица, у которых в результате эндоваскулярной лечебной процедуры полная реваскуляризация миокарда не достигается, но при этом пациент свободен от стенокардии, имеет высокую толерантность к физической нагрузке, у него отсутствуют сложные нарушения ритма, выраженная гипертрофия левого желудочка (масса миокарда более 145 г/м2), нарушения липидного обмена; в случаях же, когда хотя бы один из приведенных критериев имел место, пациенту не менее 12 недель проводят физические тренировки и лечение курортными факторами.

Прогноз и тактика

Прогноз и тактика у пациентов, которым эндоваскулярная лечебная процедура была выполнена после ИМ, должны определяться их клинико-функциональным состоянием в послеоперационном периоде. В частности, при Q-необразующих инфарктах миокарда в результате эндоваскулярной лечебной процедуры удается достичь полной реваскуляризации в зоне кровоснабжения артерии, имеющей непосредственное отношение к возникновению острого коронарного инцидента, дальнейшее ведение таких пациентов сводится к ежегодной однократной диспансеризации.

При наличии же в анамнезе Q-инфаркта миокарда при оценке прогноза на первый план выдвигается объем поражения коронарного русла и миокарда, степень дисфункции левого желудочка. Таким пациентам проводят мероприятия, направленные на замедление прогрессирования хронической сердечной недостаточности, снижение риска повторных коронарных инцидентов.

Целесообразность длительной вторичной профилактики коронарных и других сердечно-сосудистых осложнений определяется степенью их риска. Чем он выше, тем больше абсолютная польза профилактики, причем не только с клинической, но и экономической точки зрения.

Ведущее звено развития ИВС - атеросклеротический стеноз или окклюзия венечных артерий сердца - может быть устранено оперативным путем, другие же звенья патогенеза не могут быть корректированы хирургическим лечением. Это требует проведения серьезных терапевтических мероприятий в послеоперационном периоде (Косов В.А. с соавт., 2006).

Эти задачи с успехом могут решить не только лекарственные препараты (антитромботические средства и статины), польза которых установлена в специальных исследованиях (SuwaidiJ. et al., 2001; Serruys P. et al., 2002), но и природные и преформированные физические факторы (Лядов К.В. с соавт., 2004; Подшибякин С.Е., 2006; Щегольков А.М. с соавт., 2006; Замотаев Ю.Н. с соавт., 2007).



В то же время физиотерапевтические и бальнеогидротерапевтические лечебные методы малоэффективны у больных с сохраненной после операции стенокардией. У этих пациентов сохраняется высокий риск повторных коронарных событий, поэтому им необходима не реабилитация, а консультация кардиохирурга для решения вопроса о способе реваскуляризации, после которой, при необходимости, пациент может быть включен в программу немедикаментозной профилактики рестенозов и хронической сердечной недостаточности.

Несмотря на совершенствование хирургической техники аортокоронарного шунтирования, у больных в послеоперационном периоде закономерно возникает феномен дезадаптации кардиореспираторной системы, наиболее выраженный в ранние сроки и проявляющийся кардиалгиями, нарушениями биоэлектрической активности сердца и аритмиями, снижением сократительной способности миокарда, коронарного, миокардиального и аэробного резервов организма, развитием воспалительных и рубцовых изменений в органах и тканях грудной клетки.

Эти нарушения обусловлены как тяжестью дооперационного состояния больных, так и определенным усугублением его во время наркоза, оперативного вмешательства, проводимого с подключением аппарата искусственного кровообращения, интраоперационной ишемией миокарда.

Вследствие наличия обширной травмы грудной клетки, которая служит источником болевого синдрома, и послеоперационной гипоксии почти у всех пациентов имеют место функциональные нарушения центральной нервной системы в виде сомато- и психогенного астенических состояний, раздражительности, эмоциональной неустойчивости, тревожности, кардиофобических и тревожно-депрессивных наслоений, а также расстройств в когнитивной сфере - снижения внимания, памяти, сложности с концентрацией на чем-либо и т.д. (Портнов В.В. с соавт., 2003).

Столь серьезные и многочисленные патофизиологические сдвиги в важнейших органах и системах организма диктуют необходимость восстановительного лечения (медицинской реабилитации) больных после операции аортокоронарного шунтирования. Ключевое звено в нем занимают методы физиобальнеотерапии (Отто Л.П., 1982; Сорокина Е.И., 1989; Гриднева Т.Д., 1997).

Цели их применения четко обозначены Т.Н. Князевой с соавт. (1997, 2002):
• влияние на процессы регенерации, состояние коронарного кровообращения и метаболизм сердечной мышцы, экстракардиальные механизмы для улучшения сократительной функции миокарда и нормализации электрической активности сердца, что должно обеспечить стабилизацию и восстановление возможностей сердечно-сосудистой системы, предотвращение и ликвидацию послеоперационных осложнений в виде тромбозов шунтов и оперированных артерий;

• улучшение кровообращения головного мозга, общей и церебральной гемодинамики, нормализация биоэлектрической активности и корково-подкорковых взаимосвязей с целью ликвидации или существенного ослабления выраженности сосудистого кардиоцеребрального синдрома и увеличения резервных возможностей центральной нервной системы;

• лечение послеоперационных осложнений воспалительного и невоспалительного генеза - остаточных явлений гнойных медиастинитов, тромбофлебитов нижних конечностей, гипостатических пневмоний, плевритов, инфильтратов бедер и голеней в местах мобилизации участка вены для шунта, артритов и тендинитов, обострений различных синдромов остеохондроза позвоночника, венозной недостаточности нижних конечностей и др.

Комплексные программы медицинской реабилитации больных на различных этапах после хирургической реваскуляризации миокарда разработаны в начале 90-х годов прошлого столетия (Громова Г.В. с соавт., 1991; АмиянцВ.Ю. с соавт., 1996).

Восстановительное лечение больных ИВС после операции на сердце включает несколько этапов (Сорокина Е.И., 1989):
1. Первый этап (хирургическая клиника) - период нестабильного клинического состояния больного и гемодинамики с последующим прогрессивным улучшением клинического состояния и гемодинамики.

2. Второй этап (послебольничный) - период стабилизации состояния больного и гемодинамики. На этом этапе больного переводят в отделение реабилитации или местный кардиологический санаторий.

3. Третий этап (поликлинический) проводится в условиях поликлиники, включает и санаторно-курортное лечение.

Представляют интерес особенности реабилитации больных ИВС после кардиохирургических операций в системе медицинской службы Вооруженных Сил РФ. Она в целом осуществляется в соответствии с действующей государственной системой этапной реабилитации больных.

Вместе с тем наряду с существованием стационарного (госпитального), санаторного и амбулаторно-поликлинического этапов восстановительного лечения введен еще один этап реабилитации - поздний госпитальный, представленный реабилитационным госпиталем со сроком пребывания больных до 3-х недель (Данилов Ю.А., 2002; Мандрыкин С.Ю. с соавт., 2004).

С.Г. Абрамович, Н.А. Холмогоров, А.А. Федотченко
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний