Профилактика врожденных дефектов

27 Ноября в 14:25 456 0

Рекомендации

Амниоцентез для определения кариотипа должен предлагаться всем беременным женщинам старше 35 лет.

Исследование сыворотки альфафетопротеина проводится для всех беременных женщин на 16—18 неделе (см. Клиническое вмешательство).

УЗИ не рекомендуется в качестве общего анализа на врожденные дефекты.

Тяжесть страданий

Врожденная патология наблюдается у 3% новорожденных. Хотя большинство таких патологий несущественно и не угрожает жизни, более 6300 детей умерло в 1985 году в результате врожденных аномалий. Это основная причина детской смертности в США и пятая причина сокращения продолжительности жизни.

Врожденные аномалии также являются причиной 3/4 инвалидностей. Наиболее частыми дефектами, которые могут быть обнаружены при дородовом тестировании, являются аномалии, вызванные хромосомной анеуплодией, такие, как синдром Дауна (трисомия). Синдром Дауна происходит в одном случае на каждые 660 живорожденных. Больные дети характеризуются физическими аномалиями, такими, как врожденный порок сердца, и различными степенями умственной отсталости. Женщины старше 35 лет имеют повышенный шанс рождения детей с анеуплоидиями.

Дефекты мозговой трубки, включающие анэнцефалию и расщелину позвоночника, случаются в одном случае на 1000 рождений в США. Анэнцефалия является фатальной аномалией, которая ведет к мер ворождению или смерти в течение часов или дней после рождения.

Последствия расщелины позвоночника ведут к инфекционным осложнениям, гидроцефалии, болезни Арнольда-Чиави и, как осложнение гидроцефалии, отставанию в развитии. Зачастую требуется хирургическое вмешательство, проводимое особо подготовленными врачами. Семьи, в которых предыдущий ребенок имел дефекты мозговой трубки, имеют повышенные шансы рождения больных детей, но около 90—95% случаев возникает при отсутствии подобных симптомов.

Эффективность скрининговых тестов

Обследование на синдром Дауна включает кариотипизацию анализов, полученных амниоцентезом или анализом волосков хориона, измерением сыворотки альфапротеина у матери (ИСАПМ) и УЗИ. Амниоцентез редко предлагается женщинам старше 35 лет. Эффективность второго теста ограничена тем обстоятельством, что, хотя у пожилых матерей экспоненциально увеличивается риск рождения детей с трисомами, они рожают сравнительно редко и дают жизнь только 25% детей с синдромом Дауна.

Для пожилых матерей количество случаев с синдромом Дауна составляет 1 на 375 рождений в возрасте до 35 лет, 1 на 100 рождений в возрасте до 40 лет и 1 на 30 рождений в возрасте 45 лет. Синдром Дауна может быть предсказан с помощью предшествующей информации (анализы на синдром Дауна во втором триместре); программа, в рамках которой предлагается амниоцентез всем беременным женщинам старше 35 лет, обнаруживает 1 случай патологии на 200—300 нормальных зародышей.

При установленной ятрогенетической смертности плода в 0,5% на каждый случай или два хромосомной патологии погибает один здоровый плод. С возрастанием материнского возраста отношение смертей плода к обнаруженным заболеваниям становится более ощутимым.

Более эффективным является обследование молодых матерей. Двумя предлагаемыми способами являются измерение сыворотки альфапротеина у матери и ультрасонография. Обследование ИСАПМ для выявления синдрома Дауна базируется на предположении, что синдром Дауна и другие трисомии более часты у женщин с низким уровнем ИСАПМ.

Измерение сыворотки альфапротеина у матери также используется для обнаружения дефектов мозговой трубки, когда уровень обычно выше (см. ниже). Исследования показывают, что общее обследование на низкий уровень ИСАПМ может обнаружить 20—30% случаев синдрома Дауна. Хотя чувствительность низка, общее количество случаев сравнимо с числом случаев, обнаруженных у старых женщин с помощью амниоцентеза.

Специфичность теста около 90%. Возражения против этой формы исследования в основном сводятся к большому числу ложноположительных реакций. При использовании амниоцентеза для подтверждения каждого положительного теста отношение амниоцентезов к числу подтвержденных случаев болезни Дауна может быть очень высоко.

Количество ложно-положительных диагнозов последнее время снижалось с введением новых критериев низкого ИСАПМ, меняющихся вместе с возрастом матери. При использовании этого приближения количество случаев обнаруженных хромосомных аномалий эквивалентно числу случаев для женщин в возрасте до 35 лет.

Другим тестом является ультрасонография. Исследователи одного из центров показали, что сонографическое обнаружение утолщения выйной кожной складки имеет чувствительность 45% и обнаружение укороченного бедра чувствительность 51—70% при определении больного плода. Важно, чтобы другие исследования подтвердили эти результаты.

По некоторым данным комбинация обоих измерений имеет чувствительность 75% и специфичность 98%. Использование УЗИ для обнаружения синдрома Дауна ограничивается низким предсказательным уровнем и техническими сложностями эксперимента. Обнаружение утолщения выйной кожной складки может быть ложным из-за неправильного положения обследуемой.

Улучшение техники УЗИ требует дальнейшей стандартизации до того, как УЗИ может быть рекомендовано для общего обследования. Исследования волосков хориона (ИВХ), представляющие новую технику для определения трофобластических тканей, также могут служить методом определения хромосомных аномалий.

Достоинствами этой процедуры являются возможность для определения кариотипа уже на 9—11 неделе и более быстрый цитогенетический анализ. Неудобства включают возможность расхождения между кариотипами волосков и плода из-за плацентного мозаицизма, хориоамнитиза и осложнений повреждений мембраны.

Точная цифра показывает, что эти отклонения встречаются нечасто. Предварительные результаты из большого числа исследований показывают, что уровень осложнений у высококвалифицированных специалистов невысок, но может превышать уровень осложнений от амниоцентеза. На основании результатов этих исследований ИВХ можно предложить в качестве альтернативы амниоцентезу.

Анализы для определения дефектов мозговой трубки включают измерение сыворотки альфапротеина у матери и УЗИ. Повышенный ИСАПМ — хороший предсказатель заболевания. При модели повышенного уровня, считающей, что повышенный уровень в 2,5 раза выше среднего, может быть обнаружено 56—90% больных зародышей (при наличии последующей ультрасонографии и определении альфафетопротеина плода).

Специфичность достигает 100%. Хотя тест в основном используется для определения заболеваний мозговой трубки, он помогает определить другие врожденные аномалии, внутриматочное отставание в развитии близнецов, возможность преждевременных родов.


По сравнению с числом женщин, которым необходимо тестирование, реальное число дефектов мозговой трубки, обнаруженных общим тестированием, относительно мало: 0,06—0,16% беременностей. Это обусловлено несколькими факторами.

Во-первых, положительный тест наблюдается у 1—7% беременных женщин.

Во-вторых, около трети этих результатов ложно-положительные и не подтверждаются 2-м ИСАПМ. В третьих, 90—95% случаев повышенного измерения сыворотки альфапротеина у матери вызваны другими причинами, такими, как неточное измерение внутриутробного возраста или наличие близнецов.

Для подтверждения часто требуется УЗИ. Если УЗИ дает неясный ответ, требуется амниоцентез для измерения альфафетопротеина плода. Менее чем в 10% случаев это приводит к обнаружению дефектов мозговой трубки. Некоторые считают, что малое число обнаруживаемых случаев заболевания не оправдывает риск амниоцентеза.

Другие авторы предсказывают, что УЗИ может заменить ИСАПМ в качестве первичного теста для определения дефектов мозговой трубки. Почти все случаи анэнцефалии могут быть обнаружены с помощью только УЗИ, так же, как некоторые случаи дефектов мозговой трубки, которые не обнаруживаются с помощью ИСАПМ.

Однако общая техника УЗИ менее чувствительна при обнаружении большинства заболеваний мозговой трубки, так же, как небольших спинномозговых грыж. Кроме того, хотя чувствительность и специфичность УЗИ при определении расщелины позвоночника высоки (79—96% и 90—100% соответственно), эти результаты были получены в специальных центрах, поэтому в случаях, когда врачи менее опытные, результаты могут быть существенно хуже.

Эффективность раннего обнаружения

Раннее обнаружение врожденных дефектов матки дает возможность информировать родителей об опасности рождения больного ребенка. Родителей можно проконсультировать о последствиях заболевания и помочь им принять квалифицированное решение об оптимальном уходе за новорожденным или о прекращении беременности.

Эффективность использования такой информации в первую очередь зависит от развития самих родителей и их материальной обеспеченности. Диагносцирование тяжелого и фатального заболевания (например, анэнцефалии) может побудить недостаточно обеспеченных родителей прервать беременность. Раннее обнаружение дефектов позволяет морально подготовить родителей.

В случае менее тяжелых дефектов раннее обнаружение позволяет лучше подготовиться к родам и обеспечить необходимый уход за младенцем.

Косвенной выгодой от обследования на врожденные дефекты является возможность обнаружения других аномалий. УЗИ, которое следует за обследованием на измерение сыворотки альфапротеина у матери, позволяет выявить близнецов и уточнить возраст плода. Повышенный уровень ИСАПМ даже при отсутствии врожденных дефектов указывает на риск пониженного веса при рождении или преждевременных родов, и может быть полезным раннее акушерское вмешательство.

Также могут быть обнаружены другие врожденные аномалии, такие, как диафрагматическая грыжа, гастроишиаз, водянка плода и об структивная уропатия. Эти обнаружения позволяют как начать дородовое лечение, так и спланировать послеродовой уход. Однако контрольные работы, подтверждающие, что раннее обнаружение этих заболеваний улучшает выживаемость, не были опубликованы.

Исследователи полагали, что зародыши, у которых диафрагматическая грыжа была обнаружена в матке, имели худшую выживаемость, чем те, у которых она была обнаружена после родов, в частности, из-за того, что крупные дефекты легче обнаружить с помощью УЗИ.

Выгоды раннего обнаружения врожденных дефектов необходимо сравнивать с потенциальным риском обследования. Наибольший риск связан с амниоцентезом плода и психологическим воздействием, производимым на родителей положительным результатом.

Риск амниоцентеза включает прокол плода, внесение инфекции, кровотечение и, возможно, изочувствительность; по неподтвержденным данным сообщается об ортопедических нарушениях и респираторном синдроме сдавливания. Точный уровень смертей зародыша примерно равен 0,5—1,0%. Несмотря на безопасность амниоцентеза, граничные условия, при которых он применяется, точно не определены, и уровень осложнений может превышать уровень обнаружения заболевания.

Предполагается, в частности, что число осложнений при определении дефекта Дауна примерно равно числу обнаруженных трисомий. Некоторые авторы считают, что эти результаты доказывают отсутствие оснований для обследования амниоцентезом. Другие предполагают, что повышенный риск приемлем для родителей, для которых высока вероятность рождения больных детей.

Другим риском обследования является риск психологической травмы родителей. Это особенно важно из-за высокой вероятности получения ложно-положительных диагнозов. В течение недель, необходимых для подтверждения диагноза, родители испытывают тяжелые страдания.
Наиболее тяжелое последствие ложно-положительных реакций — прерывание беременности без необходимости — встречается крайне редко, 1:10 000— 50 000 случаев.

Рекомендации других организаций

Инструкция 1982 года Американской медицинской ассоциации требует определения ИСАПМ у всех беременных женщин. Ранее было рекомендовано использование измерения сыворотки альфапротеина у матери при сопровождении его уточняющими тестами (УЗИ, амниоцентез) в квалифицированных лабораториях.

Другие инструкции были даны Американским колледжем акушеров и гинекологов (АКАГ), Американским обществом генетики человека (АОГЧ), американской академией педиатрии (ААП) и Международной конференцией. Некоторые рекомендации АКАГ расцениваются врачами как необходимость расширения использования ИСАПМ. Другие не считают эти инструкции медицинским стандартом.

Обследование на синдром Дауна и другие хромосомны аномалии проводятся амниоцентезом, предлагаемым всем женщинам старше 35 лет Обследование на трисомии с помощью ИСАПМ измеряется в других целях, врачи советуют обследовать женщин на анеуплодии. Об использовании УЗИ официальных рекомендаций нет; Национальный институт здоровья рекомендует его в специфических случаях.

Клиническое вмешательство

Амниоцентез предлагается всем беременным женщинам старше 35 лет. Обследование перед процедурой включает сравнение риска от процедуры и вероятности возникновения хромосомных дефектов.

На 16—18 неделе измеряется материнская сыворотка альфафетопротеина. Женщины с увеличением измерения сыворотки альфапротеина у матери должны подтвердить диагноз вторым тестом и УЗИ до амниоцентеза. Женщины с низким ИСАПМ должны получить информацию, позволяющую сравнить риск от трисомии и от амниоцентеза.

Тестирование на низкий ИСАПМ не рекомендуется в качестве первичного теста на хромосомные аномалии, а УЗИ — в качестве общего теста на врожденные дефекты.

Гаев Г.И., Левандовский И.В., Спирин А.И.
Похожие статьи
  • 17.04.2014 18614 26
    Нравственность и здоровый образ жизни

    Для сохранения и восстановления здоровья недостаточно пассивного ожидания, когда природа организма рано или поздно сделает свое дело. Не следует уповать на лекарства как единственное средство лечения. Прежде всего надо обратить внимание на основные компоненты своего образа жизни. Тот, кто придержива...

    Профилактика - разное
  • 02.10.2013 17746 15
    Основные средства ЛФК. Физические упражнения

    Основными средствами ЛФК (схема 5.2) являются физические упражнения, используемые с лечебной целью, а также естественные факторы природы, дополнительными — механотерапия (занятия на тренажерах, блоковых установках), массаж и трудотерапия (эрготе-рапия). К средствам ЛФК относя...

    Профилактика - разное
  • 02.10.2013 14284 25
    Основные средства ЛФК. Дыхательные упражнения

    Дыхательные упражнения подразделяются на статические и динамические. К статическим относятся упражнения, не сочетаемые с движениями конечностей и туловища, а именно упражнения: а) в ровном ритмичном дыхании, в урежении дыхания; б) в изменении типа (механизма) дыхания (грудного, д...

    Профилактика - разное
показать еще