Профилактика позднего токсикоза беременных женщин (преэклампсии)

27 Ноября в 12:55 322 0

Рекомендации

Все беременные женщины должны проходить измерение систолического и диастолического кровяного давления в первый пренаальный визит и периодически в третьем триместре (см. Клиническое вмешательство).

Тяжесть страданий

Гипертензивность является наиболее частым осложнением при беременности, наблюдаемым в 6—8% случаев. Она наблюдается в группе заболеваний, которые включают преэклампсию — эклампсию, латентную или хроническую гипертензивность и гипертензивность при беременности. Определения, используемые для различения этих заболеваний, являются предметом обсуждения и ведут к неопределенности.

Преэклампсия (или токсикоз беременных) является наиболее опасным из этих заболеваний. Хотя определения различны, многие описывают преэклампсию как острую гипертензивность (более 140/90 или больше чем 15 мм рт. ст. и 30 мм рт. ст. выше обычного диастолического или систолического давления соответственно), имеющую место после 20 недели беременности, вместе с отеком, протеинурией (более, чем 0,3 г/24 часа) или и тем, и другим.

У женщин с преэклампсией очень высок риск таких осложнений, как отрыв плаценты, острая почечная недостаточность, мозговые кровоизлияния, отек легких, распространение свертываемости крови в сосудах, тромбоз и эклампсия.

Плод подвержен риску возникновения гипоксии низкого веса при рождении, преждевременных родов и пренатальной смертности. Эклампсия — развитая стадия этого заболевания, характеризующаяся припадками, является основной причиной материнской смертности в США. Женщины с преэклампсией не находятся в группе повышенного риск развития хронической гипертензивности.

В группу риска развития преэклампсии входят также женщины, у которых первая беременность, женщины, у которых было много беременностей женщины с хронической гипертензивностью или диабетом или наличием в семье случаев эклампсии или преэклампсии.

Другие причины гипертензивности в течение беременности включают в себя гестативную и идиопатическую гипертензивность. Гестативная гипертензивность является острым случаем гипертензивности в течение беременности или в течение раннего послеродового периода и не связана с протеинурией или отеком.

Идиопатическая гипертензивность может быть латентной до беременности и проявляться во время ношения плода. Женщины с латентной идиопатической гипертензивностью находятся в группе повышенного риска по рождение мертвых младенцев, младенческой смертности и других заболеваний плода, но эта опасность много ниже, чем у женщин с преэклампсией. У женщин с латентной идиопатической гипертензивностью также может впоследствии развиться хроническая гипертензивность.

Эффективность скрининговых тестов

Постановка тестов на преэклампсию сложна из-за отсутствия «золотого стандарта» для подтверждения диагноза. Клубочковый эндотелиоз — почечная характеристика преэклампсии — присутствует только у 54% пациентов, проявлявших клинические симптомы заболевания.

Кроме того, клубочковые поражения не специфичны именно для этого заболевания и могут проявляться и при других заболеваниях, таких, как обрыв плаценты и хроническая почечная недостаточность. Для практического применения большинство исследований потенциальных анализов на преэклампсию предлагают использовать клинические симптомы.

Большинство предлагающихся скрининговых тестов не применимы для раннего обнаружения преэклампсии. Наличие водянки или протеинурии не является надежным, так как водянка часто встречается при нормальных беременностях.

Измеримая протеинурия часто возникает в конце течения болезни и не может быть использована для раннего обнаружения. В одном из исследований, охватывавшем женщин между 24 и 34 неделями беременности, определение концентрации альбумина в моче больше или равной 11 мкг/мл, имело 50% чувствительность предсказания последующей преэклампсии.

Другой тест на протеинурию — 24-часовой сбор анализа мочи, неудобен для тестирования. Другие предлагаемые тесты включают введение ангиотензина II и вазопрессорный тест, проводимый на спине, но они также не являются приемлемыми.

Наиболее распространенным тестом на преэклампсию является измерение кровяного давления, хотя при этом возникает ряд проблем при использовании для предсказаний значений кровяного давления. Существуют постоянные источники ошибок, связанные с недостатками постановки опыта или экспериментальной техники.

Кроме того, положение тела тоже может существенно влиять на измерение кровяного давления, результаты могут быть также неточными, если женщина лежит на спине. Более важным является то, что единичное повышение кровяного давления не подтверждает наличие преэклампсии. Динамика развития кровяного давления является более важной, чем одно изолированное измерение.



Как было замечено выше, обычно критерием наличия преэклампсии является кровяное давление больше, чем 140/90 или превышение диастолического давления на 15 мм рт. ст. или систолического на 30 мм рт. ст. выше обычного.

Последний критерий требует по меньшей мере двух повышенных измерений, что увеличивает ошибку эксперимента, и имеет ограниченную чувствительность (21—52% и 7—23% для диастолического и систолического критериев соответственно). Более целесообразной представляется комбинация этих критериев.

Во втором триместре у женщин с преэклампсией отсутствует тенденция к возвращению кровяного давления на нормальный уровень. Обнаружение этого или увеличение кровяного давления может быть ранним симптомом преэклампсии. Некоторые специалисты рекомендуют использовать во втором триместре так называемое приведенное артериальное давление (ПАД) — равное : (систолическое давление + [2х(диасто-лическое давление])/3 в качестве скринингового теста.

Исследования показывают, что превышение ПАД во втором триместре 90 мм рт. ст. имеет чувствительность 61—71% и специфичность 62—74% и даже выше. Последние исследования предполагали, что чувствительность этого теста намного ниже (29—35%). В одном из обзоров заключается, что ПАД является более точным датчиком гипертензивности, чем, собственно, преэклампсии.

Эффективность раннего обнаружения

Раннее обнаружение гипертензивности позволяет вести клинические наблюдения и проводить терапевтическое вмешательство для предотвращения преэклампсии. Хотя некоторые исследования поддерживают применение фармакологических средств и раннего извлечения плода для предотвращения осложнений, неясна эффективность этих мер. Контрольные исследования показали, что сочетание антигипертензивной терапии и госпитализации по сравнению с просто госпитализацией не дает преимуществ.

Многие акушеры считают, что раннее обнаружение и лечение преэклампсии является необходимым. Исследования, проведенные еще в 40-е годы, поддерживают необходимость раннего терапевтического вмешательства. Эти исследования не обнаруживают, однако, прямой связи между улучшением показателей здоровья и постоянным измерением давления из-за возможного изменения других параметров, зависящих от предродового ухода или самой роженицы.

Рекомендации других организаций

Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует измерять кровяное давление в первый визит, каждые 4 недели до 28 недель, каждые 2—3 недели до 36 недель и затем каждую неделю. Канадцы рекомендуют проводить измерение кровяного давления в следующие периоды: 1—13, 14—27, 28—30, 31—33, 34—36, 37—40 недели и после рождения.

Обсуждение

Наиболее эффективной стратегией обнаружения преэклампсии является раннее обнаружение аномальной тенденции развития кровяного давления. Серией измерений давления во втором и третьем триместрах увеличивают вероятность того, что гипертензивность или аналогичные патологии будут обнаружены.

Нет доказательств, что эти результаты приведут к снижению материнской и младенческой смертности и заболеваемости. Обследование, однако, можно оправдать, поскольку оно является полезным по мнению многих специалистов, недорогим и приемлемым для пациентов. Необходимо улучшать развитие техники для получения информации о кровяном давлении.

Хотя использование определенных уровней кровяного давления (например, 140/90) широко используется для диагностики преэклампсии, но из-за разброса данных часто оказывается неточным. Подсчет ПАД во втором триместре также может оказаться полезным для диагностики.

Клиническое вмешательство

Систолическое и диастолическое давления должны измеряться всем пациентам во время первого пренатального визита и периодически в третьем триместре. Оптимальная частота тестирования зависит от клинических условий.

Хотя измерение давления необязательно во втором триместре, его полезно проводить для всех женщин, приходящих в это время к врачу. Сбор данных по давлению крови требует хорошей техники и аккуратности. 

Дальнейшие анализы давления и мочи рекомендуются, если давление нормально не спадает в течение 2 триместра, если диастолическое давление больше, чем на 15 мм рт. ст. или систолическое на 30 мм рт. ст. выше нормы, или если давление превышает 140/90. Медицинское вмешательство не должно происходить до полного подтверждения диагноза.

Гаев Г.И., Левандовский И.В., Спирин А.И.
Похожие статьи
  • 17.04.2014 17836 18
    Нравственность и здоровый образ жизни

    Для сохранения и восстановления здоровья недостаточно пассивного ожидания, когда природа организма рано или поздно сделает свое дело. Не следует уповать на лекарства как единственное средство лечения. Прежде всего надо обратить внимание на основные компоненты своего образа жизни. Тот, кто придержива...

    Профилактика - разное
  • 02.10.2013 17090 6
    Основные средства ЛФК. Физические упражнения

    Основными средствами ЛФК (схема 5.2) являются физические упражнения, используемые с лечебной целью, а также естественные факторы природы, дополнительными — механотерапия (занятия на тренажерах, блоковых установках), массаж и трудотерапия (эрготе-рапия). К средствам ЛФК относя...

    Профилактика - разное
  • 02.10.2013 13763 24
    Основные средства ЛФК. Дыхательные упражнения

    Дыхательные упражнения подразделяются на статические и динамические. К статическим относятся упражнения, не сочетаемые с движениями конечностей и туловища, а именно упражнения: а) в ровном ритмичном дыхании, в урежении дыхания; б) в изменении типа (механизма) дыхания (грудного, д...

    Профилактика - разное
показать еще
 
Профилактика заболеваний