Профилактика патологического состояния плода

27 Ноября в 13:27 437 0

Рекомендации

Определение частоты сердечных сокращений у плода проводится выслушиванием у всех рожениц для определения симптомов патологического состояния плода.

Электронное обследование плода в общем порядке не проводится.

Оно резервируется только для беременностей с высоким риском патологического состояния плода.

Тяжесть страданий

Внутриматочное патологическое состояние плода является важной причиной младенческой смертности и рождения мертвых детей. Хотя точный уровень этой патологии не выяснен, более 1100 смертей в год в США вызваны внутриматочной гипоксией и родовой асфиксией.

И даже если большинство младенцев переносит гипоксию во время родов без последующих осложнений, некоторым требуется реанимация или другие методы активного медицинского вмешательства для предотвращения припадков и ацидозов. Патологическое положение плода во время родов также является причиной церебрального паралича, сопровождающегося умственной отсталостью или эпилепсией.

Последние исследования показали, однако, что большинство случаев церебрального паралича прямо не связано с патологическим состоянием. Факторы риска возникают на ранних этапах беременности.

Эффективность скрининговых тестов

Хотя дородовое обследование состояния плода может быть проведено с помощью не стрессовых тестов, основной техникой обследования является определение частоты сердечных сокращений плода. Аномальная брадикардия и уменьшение частоты сердечных сокращений, измеряемое выслушиванием или электронным мониторингом, являются основными методами обнаружения патологии.

Выявление таких признаков во время мониторинга увеличивает вероятность того, что плод находится в патологическом состоянии, но это точным средством диагностики считаться не может. Кроме того, нормальная работа сердца не исключает возможности патологического положения плода. Точная информация о ложно-положительных и ложно-отрицательных результатах отсутствует главным образом из-за отсутствия общепринятого определения патологического положения.

Многие годы ацидоз и гипоксемия определялись с помощью рН скальпа плода, но сейчас ясно, что это не является удовлетворительным тестом. Индексы здоровья новорожденных такие, как шкала Апгар, также не являются адекватными.

В последнее время стало ясно, что электронное обследование работы сердца позволяет определить по меньшей мере часть случаев патологического положения и часть используется для общего обследования. Однако следует заметить, что опубликованные характеристики этого метода сильно различаются для разных научных центров и могут дать существенные отклонения от точного результата при использовании в качестве типового теста в обычных условиях.

Два фактора в особенности могут ограничить точность и надежность результатов: это метод, используемый для измерения активности сердца, и неоднозначность в интерпретации результатов кардиотокограммы.

Измерения активности сердца плода происходит более аккуратно при присоединении электрода непосредственно к скальпу плода, хотя такая процедура требует амниотомии и может дать осложнения. В большинстве случаев используется эта техника.

Неинвазивная техника, включающая внешнее Допплеровское УЗИ и периодическое выслушивание плода врачом, более приемлемы, но менее точны. В исследованиях, сравнивающих УЗИ с прямой электрокардиограммой, в 20—25% случаев расхождения доходили до 5 ударов в минуту. УЗИ — приборы 2-го поколения могут улучшить используемую технологию.

Второй фактор, влияющий на надежность результатов, состоит в неоднозначности их интерпретации. Часть исследований выявила широкие расхождения различных специалистов в интерпретации результатов. Предполагается, что введение общего обследования с помощью электронного мониторинга и оценка кардиолент врачами-неспециалистами может увеличить количество ложных результатов.

Эффективность раннего обнаружения

Наиболее важный вопрос состоит в том, улучшает ли раннее обнаружение патологического положения плода, состояние плода или матери. Исследования 60-х годов предполагали, что электронное обследование снижает риск внутриутробной смерти, мертворождения и отставания в развитии, но из-за методологических осложнений вопрос остался не проясненным.

Восемь контрольных исследований по электронному мониторингу, опубликованных с тех пор, показали, что электронная техника не имеет существенных преимуществ перед обычным выслушиванием. Три исследования, наибольшее из которых охватывало 13 тысяч пациентов, сравнивали оба подхода среди беременных женщин с невысоким риском и не обнаружили существенных различий в младенческой смертности, материнской и младенческой заболеваемости, шкале Апгар, крови пуповины, искуственном дыхании или реанимации. Аналогичные результаты были получены в исследовании, сравнивающем общее обследование с обследованиями женщин высокого риска.

Выгоды электронного обследования как до, так и после родов также исследовались для беременных женщин высокого риска. Четыре клинических исследования показали, что электронное обследование для беременных с высоким риском имело ограниченную полезность по сравнению с выслушиванием во время родов.


Послеродовая смертность, шкала Апгар, кровь пуповины и необходимость послеродовой терапии не отличались в трех из четырех исследований, в двух из них выслушивание женщин контрольной группы проводилось систематически каждые 15 минут на второй стадии. Четвертое исследование показывает некоторую полезность электронного обследования, однако работа была подвергнута критике, поскольку техника обследования в контрольной группе была плохо описана и один из врачей удалил своих пациентов из контрольной группы.

Исследования также показали невысокую пользу от кардиотокографии, производимой до родов. К настоящему времени четыре контрольных исследования по дородовому электронному обследованию не смогли дать существенных результатов.

Хотя большинство итоговых результатов в этих исследованиях не зависело от электронного обследования плода, существует вероятность, что количество послеродовых осложнений можно сократить с помощью мониторинга. Это предполагалось в ранних исследованиях и было подтверждено в последующем.

Это исследование показало статистически существенное сокращение уровня дородовых заболеваний и неврологических осложнений при сравнении электронного мониторинга с простым выслушиванием. Неясным остается, какую пользу приносит предотвращение послеродовых приступов.

Приступы отмечались многими, как прогностический признак, в 23% случаев дети, подверженные приступам, умирали, и аутопсия подтвердила, что по крайней мере 2/3 этих смертей связаны с асфиксией во время родов. Существует информация, что предотвращение родовых приступов сокращает число смертей и осложнений в развитии, но она недостаточно подтверждена.

В предыдущем исследовании обследование двенадцатимесячных детей выявило одинаковое число детей с неврологическими осложнениями в обследуемой и контрольной группах. Этих же детей обследовали в возрасте четырех лет, рекомендуется также дальнейшее сравнение этих двух групп.

Выгоды предродового обследования должны сравниться с потенциальным риском. Введение электрода в скальп плода в общем безопасная процедура, однако она может привести  выпадению пуповины или инфекции из-за ранней амниотомии; травмам глаз, пуповины или плаценты, занесению инфекции герпеса типа 2, или стрептококка группы Б.

Точно также ззятие крови из скальпа создает опасность инфекции, пореза или кровотечения. Наиболее тяжелым последствием может явиться необоснованное кесарево сечение, операция с маленькой, но заметной смертностью и уровнем осложнений.

Патологическое положение плода — вторая по распространенности причина, заставляющая прибегать к кесареву сечению, в большинстве случаев операция назначается по данным электронного обследования. Эти исследования были проведены в 70-х годах. В последующие годы новые исследования показали, что количество кесаревых сечений не существенно зависит от электронного обследования.

Рекомендации других организаций

Конференция, проводимая Национальным институтом здоровья в 1979 году, предложила использовать электронное обследование плода для женщин с высоким риском патологического положения и применять периодическое выслушивание для женщин с низким риском.

Канадские ученые предлагают использовать электронное обследование только в случаях беременности с высоким риском, также как и многие другие авторы. Американская Коллегия Акушеров и Гинекологов (АКАГ) считает электронное обследование эквивалентным выслушиванию, но требует улучшения подготовки медперсонала.
Обсуждение.

Электронное обследование является общепринятым стандартом в США. Считается, что в 1980 году эта технология применялась в половине благоприятных родов, а в академических центрах — в 86—100%. С учетом риска, связанного с этой техникой, увеличение случаев использования такой технологии связано с ростом стоимости ухода при родах.

Как обсуждалось выше, не решены многие вопросы, связанные с определением патологического положения и точностью и надежностью электронного обследования. Не ясно также, улучшает ли это обследование результат для матери и ребенка. Широкое использование электронного обследования в беременностях низкого риска не является общепринятым.

Установлено, что только около 40% детских смертей при родах связаны с заболеваниями, которые можно выявить обследованием плода, и это является основным аргументом против широкого применения электронного обследования.

Клиническое вмешательство

Врачи должны выслушивать и записывать частоту сердечных сокращений во время родов. Общепринято выслушивание каждые 15 минут на первой стадии и каждые 5 минут на второй.

Электронное обследование не является обязательным и применяется только в случаях возможного патологического положения плода, таких, как предполагаемое внутриматочное отставание в развитии, аномальные показатели работы сердца, введение средств, стимулирующих родовую деятельность, несвоевременные роды или осложнения при предыдущих беременностях.

Гаев Г.И., Левандовский И.В., Спирин А.И.
Похожие статьи
  • 17.04.2014 18614 26
    Нравственность и здоровый образ жизни

    Для сохранения и восстановления здоровья недостаточно пассивного ожидания, когда природа организма рано или поздно сделает свое дело. Не следует уповать на лекарства как единственное средство лечения. Прежде всего надо обратить внимание на основные компоненты своего образа жизни. Тот, кто придержива...

    Профилактика - разное
  • 02.10.2013 17746 15
    Основные средства ЛФК. Физические упражнения

    Основными средствами ЛФК (схема 5.2) являются физические упражнения, используемые с лечебной целью, а также естественные факторы природы, дополнительными — механотерапия (занятия на тренажерах, блоковых установках), массаж и трудотерапия (эрготе-рапия). К средствам ЛФК относя...

    Профилактика - разное
  • 02.10.2013 14284 25
    Основные средства ЛФК. Дыхательные упражнения

    Дыхательные упражнения подразделяются на статические и динамические. К статическим относятся упражнения, не сочетаемые с движениями конечностей и туловища, а именно упражнения: а) в ровном ритмичном дыхании, в урежении дыхания; б) в изменении типа (механизма) дыхания (грудного, д...

    Профилактика - разное
показать еще