Раздел медицины:

Профилактика заболеваний

Профилактика и обследование на заболевание слуха

26 Ноября в 15:31 434 0

Рекомендации

Обследование должно проводиться для всех новорожденных с высоким риском заболевания слуха. Дети высокого риска, не прошедшие обследования при рождении, должны пройти его до трех лет, но это не является достаточно обоснованным методом, чтобы рекомендовать его для всех детей данной возрастной группы.

Обследование также не рекомендуется для бессимптомных подростков и взрослых, не подвергающихся постоянному интенсивному шумовому воздействию. Пожилые пациенты должны проходить обследование слуха, их необходимо проконсультировать относительно возможности использования слуховых аппаратов и необходимости оценки всех отклонений.

Тяжесть страданий

Более 17 миллионов американцев страдают снижением слуха. Установлено, что 1—2% новорожденных и маленьких детей плохо слышат. И половина из этих случаев конгенитальна или приобретена в младенчестве. Если эти заболевания не корректируются, то это может вызвать отставание в развитии речи.

Детьми повышенного риска являются дети: с низким весом при рождении, конгенитальными заражениями краснухой или другими инфекциями, врожденными пороками, перинатальной асфиксией, травмами и госпитализируемые в отделение интенсивной терапии. Постепенное ослабление слуха часто встречается среди школьников. Около 5—7% школьников в возрасте 5—8 лет имеют понижение слуха на 25 дБ обычно, как следствие отита с воспалением среднего уха.

Только небольшая часть случаев, связанных с воспалением среднего уха, развивается в серьезные, длительные осложнения. Кроме того, к воздействию глухоты на развитие речи в детстве добавляются большие трудности во взрослой жизни. Лица с пониженным слухом страдают от затруднений в общении и имеют худшую работу, жилищные условия и меньшие доходы, чем лица с нормальным слухом.

Развитие глухоты между подростковым возрастом и пятьюдесятью годами связано с различными причинами (болезнь Meньера, ототоксикоз, травмы головы), но распространенность этих форм снижения слуха среди населения невысока. Исключение составляют 5 миллионов американцев, профессионально подверженных воздействию высоких шумовых нагрузок. Старческая глухота становится частой после 50 лет.

Нарушение слуха отмечено у 23% лиц в возрасте 65—74 лет, у 33% лиц в возрасте 84 лет и у 48% лиц, старше 85 лет. Пожилые люди с нарушенным слухом страдают от сокращения общения, социальной изоляции, депрессии, сокращенной подвижности и сопутствующих психиатрических расстройств. Сотни миллионов долларов в год тратятся на социальные программы для предотвращения последствий снижения слуха.

Эффективность скрининговых тестов

Воздействие снижения слуха на развитие речи существует до 3 лет. Но аномалии часто нельзя обнаружить до 3—6 лет. Однако обследование рекомендуется проводить в младенчестве, поскольку дети не могут проходить стандартные тесты на частоту тона и визуально усиливающую аудиометрию. Сейчас развиваются специальные младенческие тесты. Аккуратным неинвазивным тестом для младенцев является измерение слухового отклика. Хотя чувствительность этого теста составляет 97—100%, этот тест не может применяться ко всем детям.

Технические проблемы этой процедуры приводят к высокому уровню ложно-положительных результатов (10—40%), и для подтверждения диагноза требуется дополнительное тестирование. Другие электрофизиологические тесты на ослабление слуха (например, электроулиткография. неприменимы для общего обследования, потому что они инвазивны, требуют общей анестезии или имеют маленькую чувствительность, или специфичность.

Традиционный метод обследования слуха у детей до 2 лет — это тестирование по поведению: сопоставление движений тела с внешними слуховыми импульсами. Однако движение тела контролируется человеком, а не механическим наблюдателем, поэтому на результаты влияет квалификация наблюдателя, условия стандартизации и условия опыта. Метод позволяет обнаружить от 22 до 76% детей со слуховой недостаточностью.

В последние годы автоматические приборы, такие, как рама слуховых откликов (РСО) и крибограмматор (КОГ), использовались для получения объективных показаний движения тела. Зарегистрированные точность и специфичность КОГ составляют соответственно 60—91% и 64—77%. Специфичность РСО также ограничена. Исследования показывают, что многие дети с аномальными результатами по раме слуховых откликов обнаруживают нормальный слух при последующем тестировании.

Слуховые тесты для дошкольников и школьников включают разные комбинации условной аудиометрии, тимпанометрии и отоскопических тестов. Большинство случаев снижения слуха связаны с серьезными отитами и воспалениями среднего уха. Это вызывает проводящее снижение слуха, которое может быть обнаружено аудиометрией. Хотя точная информация о чувствительности отсутствует, известно, что аудиометрия не позволяет обнаружить все случаи воспаления среднего уха.

В одном исследовании показано, что 55% детей с сокращенным давлением в среднем ухе прошли общий аудиометрический тест на уровне 25 дБ. Точность аудиометрического теста также зависит от внешних шумов, поведения ребенка и калибровки инструмента. Отоскопия также не является хорошим способом тестирования, так как непрозрачность барабанной перепонки и отсутствие светового рефлекса плохо коррелируют с воспалением среднего уха.

Наиболее точным тестом на воспаление среднего уха является измерение сопротивления с помощью тимпанометрии, которая позволяет выявить пониженное давление в среднем ухе. Тест имеет чувствительность 65—99% и специфичность 77%. Отклонение в тимпанометрии часто обнаруживается и у здоровых детей.

В одном обзорном исследовании от 24 до 39% здоровых детей имели аномальные результаты при периферическом проведении тимпанометрии в возрасте от 4 до 7 лет. Другой недостаток тимпанометрии в отличие от аудиометрии — ограниченная способность к обнаружению заболеваний слухового нерва. Последнее редко обнаруживается у школьников, и большинство случаев диагносцируется в раннем детстве.

Слух у подростков можно проверить с помощью простых клинических экспериментов, таких, как шепот или тиканье часов. Однако надежность этих методов до сих пор адекватно не изучена. Шепот на расстоянии 60 сантиметров считается имеющим чувствительность 100% и специфичность порядка 85% при обнаружении подтвержденного затем аудиометрией снижения слуха. Эта информация, однако, подвергается серьезной критике, поскольку пациенты, которые участвовали в таком обследовании, имели ярко выраженные симптомы, и трудно определить достоверность теста, поскольку шепот разных исследователей имеет различия по частоте и громкости.

Аудиометрия по частоте тона является более аккуратным и воспроизводимым тестом на снижение слуха. С аппаратами чистого тона чувствительность этого теста достигает 92% и специфичность 94% при обследовании на заболевание чувствительного нерва. Некоторые переносные аудиометры для врачей дают сравнимые результаты. Результаты аудиометрии могут также давать ошибки из-за неисправности оборудования, внешнего шума и неадекватной реакции субъекта обследования.

Кроме того, общая аудиометрия может оказаться другой, если будет проводиться для многих людей. Тщательное исследование лечащим врачом может быть более эффективным для обнаружения снижения слуха у большинства взрослых, однако пока не существует достаточной информации на этот счет.

Эффективность раннего обнаружения

Звуковой порог у лиц, страдающих недостаточностью слуха, может быть повышен с помощью частотно-модулированных приборов. Слуховая и языковая тренировка могут повысить коммуникабельность. Хотя теоретические исследования позволяют предположить, что раннее обнаружение и лечение пониженного слуха могут быть эффективными, существует недостаточное количество обзорных исследований, выявляющих связь между результатами лечения больных, у которых глухота была обнаружена с помощью тестирования, и тех, кто не был тестирован.

Теоретически основной выгодой от тестирования является обнаружение снижения слуха, связанного с заболеваниями слухового нерва или рекуррентным отитом среднего уха в возрасте до 3 лет. Именно в этом периоде развиваются речевые способности, и звуковые стимулы могут быть решающими в этом процессе. Считается, что раннее лечение снижения слуха позволяет достичь нормального развития языковых и психосоциальных возможностей, и большинство экспертов рекомендует проводить обследование новорожденных. Однако эффективность этих мер не очевидна.

Исследования влияния снижения слуха на дальнейшее развитие речевых и языковых возможностей указывают на положительный результат, но методология этих исследований подвергается серьезной критике. Последние исследования, проводившиеся среди детей, которые наблюдались с момента рождения, показали, что дети с пониженным или повышенным слухом в возрасте 2 лет имели нормальный слух при повторном тестировании в три-четыре года, и не было зафиксировано никаких речевых отклонений. Коррекция заболеваний слухового нерва также может быть эффективной, но достоверной информации по данному вопросу нет.


Требуются улучшенные контролируемые исследования обеих форм заболевания слуха для определения того, насколько речевое развитие детей, получавших лечение с раннего возраста, лучше, чем развитие детей, не получивших такого лечения. В то же время разумно предположить, что раннее вмешательство в возрасте до 3 лет имеет определенное клиническое значение, особенно для детей с заметными симптомами.

У старших детей обследование на дефекты слуха выявляет большее число заболеваний, связанных с отитами среднего уха. Кроме того, есть несколько исследований, показывающих что статистика выздоровлений у обследованных детей лучше чем у детей, не подвергавшихся тестированию. Кроме того контрольные исследования показывают, что количество заболеваний у обследованных детей через 6—12 месяцев после тестирования такое же, как и у тех, кто не был тестирован. Большинство подобных случаев связано с острыми отитами, которые развиваются мгновенно или в течение 6—8 недель.

После того, как проходит критический период развития речевых способностей, такие приступы не оказывают влияния на уровень умственного развития. Обнаружение подобных случаев больше зависит от внимания родителей и визитов к педиатрам. Однако небольшое число обследованных людей, у которых заболевание не было выявлено вовремя, представляет собой серьезный довод для введения общего обследования.

Некоторые исследователи предполагают, что школьники с заболеваниями слухового нерва рекуррентным отитом, хроническими воспалениями среднего уха подвержены высокому риску возникновения речевых и образовательных осложнений, или конфликтов со своими учителями, или родителями, однако эти предположения серьезно не обоснованы. У больных тяжелыми отитами среднего уха могут также развиваться фиброзы, отгезия или холестеатома.

Раннее обнаружение этих случаев с помощью тестирования помогает предотвратить развитие осложнений благодаря использованию слуховых аппаратов, терапевтического или хирургического лечения. Однако в некоторых исследованиях высказывается сомнение, насколько раннее вмешательство предотвращает осложнения. Исследования не могут с абсолютной точностью предсказать вероятности того, что клиническое вмешательство по поводу хронического отита приводит к долговременным результатам и достаточно оправдывает риск возникновения осложнений.

Среди взрослых слуховая недостаточность довольно редка, и уровень обнаружения ее мал для оправдания тестирования за исключением групп риска, у которых воздействие сильных шумов связано с профессией. У пожилых людей с недостаточным слухом тестирование более оправдано из-за широкого распространения старческой глухоты и снижения независимости. Кроме того, слуховая недостаточность у пожилых труднее поддается обнаружению и соответствующему лечению.

В Национальном опросе здоровья (США) 23—48% опрошенных старше 65 лет жаловались на глухоту, но только 8% показали, что пользуются слуховыми аппаратами. Пожилые люди часто рассматривают ухудшение слуха как неисправимое следствие возраста и не обращают на это серьезного внимания.

Состояние некоторых может улучшаться благодаря простому клиническому вмешательству, такому, как удаление ушной серы из канала, но преобладание этой причины глухоты не очевидно. Другие методы, такие, как слуховые аппараты и изменение структуры внешних звуковых воздействий, не были подвергнуты формальной проверке эффективности, но принимаются многими в качестве мер, способных поддерживать нормальную жизнь пожилых людей.

Рекомендации других организаций

Многие группы ученых рекомендуют обследование на слух в младенчестве. Американская ассоциация речи и слуха (ААРС) рекомендует электрофизиологическое тестирование в возрасте до 6 месяцев (лучше до выхода из роддома) всех новорожденных, имеющих такие критерии риска, как наличие глухоты в семье, конгенитальные инфекции, родовые травмы, низкий вес, бактериальный менингит или асфиксия. Аналогичные учреждения, такие, как Академия отоларингологии, головной и шейной хирургии, Американская академия педиатрии (ААП), выпустили более ранние (1982 г.) рекомендации для обследования этих групп.

Различные рекомендации существуют по обследованию дошкольников и школьников.

Канадцы рекомендуют обследование в возрасте 2—3 года, 5—11 лет и 16 лет. Институт медицины рекомендует обследование дошкольников, а затем в возрасте 6—11 и 12—17 лет. ААП рекомендует обследование в возрасте 4—5, 12 и 18 лет. Американская академия педиатрии возражает против использования тимпанометрии в программах массового обследования и рекомендует аудиометрию чистого тона. ААРС рекомендует ежегодную аудиометрию всех детей, которые остаются после 3 лет на уровне развития в три года, и детей из группы высокого риска.

Рекомендации для взрослых также различны. Канадцы рекомендуют проверку на слух в возрасте 16 лет и во время визита к врачу по другим причинам. Некоторые рекомендуют аудиометрию для взрослых каждые 5 лет. Институт медицины рекомендует тестирование в возрасте 40—59 лет, 60—74 и выше 75 лет. Многие работодатели обязаны Федеральным Законом проводить обследование своих рабочих. Критерии по такому обследованию опубликованы и широко доступны.

Обсуждение

Обнаружение снижения слуха в младенчестве представляется необходимым, но единственным приемлемым тестом является слуховой отклик ствола мозга (СОС). Однако общее обследование СОС является неприемлемым, так как тест дорог и занимает много времени. Каждый тест стоит более 100 долларов, и из-за необходимости подтверждающего тестирования стоимость одного достоверно обнаруженного с помощью слухового отклика ствола мозга случая достигает 10 600 долларов.

Обследование на СОС представляется более окупаемым при обследовании детей из группы высокого риска. Другие методы обследования требуют меньше денег для постановки, но из-за своей неточности могут оказаться еще более дорогостоящими, чем слуховой отклик ствола мозга. Большинство используемых на практике тестов применимо к детям старше 3 лет, но коррекция слуха необходима до этого возраста. Не очевидно, что раннее обнаружение редких случаев глухоты, связанной с заболеванием чувствительного нерва, сокращает число заболеваний, связанных с острым отитом.

У подростков и молодых людей не существует достаточных оснований для проведения общего обследования за исключением группы высокого риска. У старших обследование может принести пользу из-за широкого распространения старческой глухоты и нежелания многих пациентов обращаться к врачу. Неясно однако, достаточно ли этих оснований для обследования всех американцев старше 65 лет. Наиболее практической представляется тактика простого отосконического обследования пожилых пациентов при их визитах к врачам.

Клиническое вмешательство

Обследование на снижение слуха должно проводиться для всех новорожденных, принадлежащих к группам высокого риска.

Фактор риска включает в себя: наличие в семье случаев глухоты, перенатальное заражение герпесом, сифилисом, краснухой, цитомегаловирусом или токсоплазмодиями, пороки развития шеи или головы (включая дисморфические или синдромные отклонения, расщелину неба, аномальное наружное ухо), вес при рождении ниже полутора килограммов, бактериальный менингит, гипербиллирубинемию, требующую немедленного переливания крови, тяжелое послеродовое ухудшение (количество баллов по шкале Апгар от 0 до 3), отсутствие спонтанного дыхания в течение 10 минут или гипотония в возрасте 2 часов.

Дети высокого риска, которых не проверяли при рождении, должны быть тестированы в возрасте до 3 лет, однако это не является достаточным основанием для тестирования всех детей этой возрастной группы.

Хотя нет достаточных оснований рекомендовать тестирование бессимптомных детей в возрасте до 3 лет, такие тестирования могут проводиться при наличии клинических условий. Когда получаются положительные результаты, они должны быть подтверждены повторным тестированием через приемлемые промежутки времени, и за каждым подтвержденным случаем должны следовать лечение, подбор слухового аппарата, изменение среды обитания и периодическая медицинская проверка.

Обследование слуха не является необходимым для бессимптомных подростков и молодых людей, кроме тех, кто подвергается в рабочих или бытовых условиях интенсивному воздействию шума. Обследование рабочих на снижение слуховых способностей проводится в рамках существующих медицинских программ. Старшие пациенты должны проходить обследование слуха и получать консультации о возможных осложнениях. Частота обследования устанавливается клиникой. Все лица с симптомами заболеваний слуха должны пройти отоскопическое обследование и аудиометрическое тестирование.

Г. И. Гаева, И. В. Левандовского, А. И. Спирина
Похожие статьи
показать еще