Профилактика и обследование на внутриматочное отставание в развитии

27 Ноября в 11:55 301 0

Рекомендации

Женщины с большим риском рождения отстающих в развитии младенцев должны подвергаться ультразвуковому обследованию в начале второго триместра для определения точного срока беременности и в третьем триместре для определения критических параметров плода.

Общее ультразвуковое обследование не рекомендуется, хотя многие врачи могут настаивать на обследовании беременных женщин, имевших ранее нарушения менструального цикла. Все беременные женщины должны получать консультации о необходимости воздерживаться от курения, алкоголя и наркотиков и корректировки питания.

Тяжесть страданий

Отставание в развитии плода происходит в 3—10% беременностей и ведет приблизительно к 20% случаев всех смертей зародыша. Плод с замедленным развитием находится в группе повышенного риска по получению травм при родах, и послеродовая смертность таких детей примерно в 10 раз больше, чем у детей с нормальным развитием. При рождении такие дети слишком малы и могут получить серьезные осложнения в первые дни жизни. Низкий вес при рождении вместе с сокращенным сроком беременности приводит более чем к 3200 младенческим смертям ежегодно, обычно в первые 24 часа жизни.

Серьезные осложнения внутриматочного отставания в развитии (ВМОР) включают мекониевую аспирацию, асфиксию и ацидоз, пневмонию, гипоглицемию, гипокальциемию, гипотермию и полицитемийно-гипервязкий синдром. ВМОР также связывается с возрастанием риска синдрома внезапной смерти внешне здорового ребенка и долговременных неврологических и связанных с развитием осложнений.

Эффективность скрининговых тестов

Тесты на внутриматочное отставание в развитии включают физическое обследование живота, биохимические исследования и ультразвуковое исследование (УЗИ). Физическое обследование с помощью пальпации живота позволяет обнаруживать 30—50% случаев ВМОР. Большинство врачей поддерживает обследование с помощью серии измерений высоты дна — сочленения (ВДС), расстояния между лобковым сочленением и наивысшей точкой дна матки; ВДС на 4 см меньше, чем характерная для данного срока беременности, считается аномальной.

Опубликованные чувствительность и специфичность этого теста составляют 65—85% и 80—93% соответственно. Хотя чувствительность измерений высоты дна — сочленения при исследовании свыше 2900 женщин была только 27%, некоторые исследователи полагают, что ВДС является таким же точным тестом на внутриматочное отставание в развитии, как УЗИ. Другие опасаются, что большинство результатов нельзя обобщить из-за небольшого количества и неаккуратного отбора пациентов.

Другие стороны этого теста характеризуются большим числом аномальных беременностей, обнаруженных им (8—28%), его невысоким предсказательным уровнем (21—45%) и ошибками измерения при установлении анатомических ориентиров. В одном исследовании высоты дна — сочленения изменялся на 3—4 см при обследовании одного и того же человека.

Предлагаются также различные биохимические методы обнаружения ВМОР. Это включает измерение человеческого лактогена. С-аминопептида в околоплодной жидкости, цистиновой сыворотки, аминопептидазы, первого белка Швангершафта и индекса стабильности гемостатической губки. Большинство этих тестов не могут использоваться как скрининговые тесты для нормальных беременностей ограниченной чувствительности. Например, плацентный лактоген обнаруживает менее 10% случаев внутриматочного отставания в развитии.

Наиболее аккуратным способом исследования является ультразвуковое исследование. Измерения головы и живота плода оказываются достаточно точными в процессе роста зародыша. Например, маленькое обтекание живота, наиболее часто применяемое анатомическое измерение, имеет чувствительность 80—96% и специфичность 80—90% при обнаружении плода с отставанием в развитии. Обследование ягодичной области и туловища имеет чувствительность 94% и специфичность 90%.

Обобщаемость этих результатов пока не ясна из-за маленьких выборок, использования особых ультрасонографов и/или методических ограничений. Кроме того, оборудование, необходимое для таких исследований, может быть неприменимо для общих исследований. К тому же при общем исследовании существенно повысится число ложно-положительных реакций из-за относительно низкого уровня распространения ВМОР. Положительный уровень предсказания составляет 40—50% на 34—36 неделе беременности, а может быть равен 21 %.

Большинство рекомендаций по применению УЗИ в третьем триместре для определения внутриматочного отставания в развитии советует также ультразвуковое исследование в начале второго триместра для определения внутриутробного возраста. Точная информация о внутриутробном возрасте необходима для определения приблизительного размера и скорости роста органов плода в третьем триместре. УЗИ рекомендуется, так как измерение межтеменного диаметра, проведенное в начале второго триместра, является более аккуратным, чем информация, полученная в последний менструальный период.

Около 25—45% женщин не могут составить точный график менструаций. Установлено, что информация о последнем менструальном периоде может отличаться более чем на две недели от реальной даты рождения примерно в одной четверти беременностей. Клиническое определение внутриутробного возраста с помощью пальпации двумя руками не увеличивает точность. Ошибки зачастую достигают 8 недель. Наоборот, у 90% прошедших ультразвуковое исследование, точность достигает двух недель.

Непрямые выгоды, связанные с использованием УЗИ,— это раннее сонографическое определение наличия близнецов и низколежащей плаценты. Ультразвуковое исследование помогает обнаружить близнецов, которые были пропущены при клиническом обследовании, в 1/3 случаев. Средний внутриутробный возраст при обнаружении снизился с 27 до 20 недель. Ложно-положительные реакции при УЗИ также существуют.

Существование более 20% близнецов, обнаруженных в первом триместре, не подтверждается. Не существует полной информации о точности ультразвукового исследования при обнаружении низколежащей плаценты. Раннее обнаружение в данном случае не является необходимым, поскольку только 0,5% этих случаев происходит до третьего триместра.

Эффективность раннего обнаружения

Предполагается, что по крайней мере часть осложнений ВМОР может быть предупреждена и предотвращена, если отставание в развитии обнаружено в начале третьего триместра и применено соответствующее лечение. Примерами часто применяемых мер являются диагностическое выявление причины заболевания (антитела к вирусам, кариотипы), советы по изменению поведения (курение сигарет, режим дня, питание), забота о плоде (оценка развития легких плода, электронный мониторинг плода, периодическое УЗИ), внутриутробная терапия, интранатальная профилактика.


Не до конца очевидно, однако, что эти меры являются достаточными для снижения числа случаев внутриматочного отставания в развитии. Не существует достаточного числа исследований, которые оценивают смертность и заболевания как у плода, так и у матери. Исследования, которые описывают специфические методы лечения, пока не демонстрируют существенных выгод.

Четыре предыдущих контрольных исследования специально изучали эффективность общего ультразвукового исследования. Два из этих исследований не смогли продемонстрировать статистически убедительное снижение смертности и заболеваемости. Третье исследование показало, что обнаружение акушером ВМОР с помощью УЗИ на 34-й неделе позволяет увеличить число успешно протекающих родов, но не улучшает положение ребенка.

Четвертое исследование, в котором приводятся аргументы в пользу ультразвукового исследования, сравнивало общее УЗИ на 18-й и 32-й неделях и ультразвуковое исследование при наличии клинических показателей. В эпизодах, когда было проведено обследование, снижалось количество случаев вмешательства в течение беременности и время госпитализации матерей и новорожденных. Послеродовая смертность среди обследованных также была меньше, но разница была статистически несущественной.

Исследования не продемонстрировали статистически существенного сокращения пренатальной смертности, связанного с использованием общего УЗИ. Для усиления статистического эффекта была собрана информация из нескольких исследований, но общее сокращение неонатальной смертности не достигло статистически существенного значения.

Поскольку развитие органов плода в третьем триместре является чрезвычайно существенным, необходимо точно определять внутриутробный возраст в начале беременности, наиболее точным методом является ультразвуковое исследование в начале 2-го триместра. При наличии точной информации о внутриутробном возрасте УЗИ может стать полезным для предотвращения внутриматочного отставания в развитии.

Точная информация помогает установить неправильное развитие плода даже при недостаточно определенных методах исследования. В одном исследовании количество послеродовых осложнений сократилось с 8 до 2,6% после применения ультразвукового исследования, но нет убедительных доказательств, что результаты связаны только с улучшением информации.

Одно из контрольных исследований продемонстрировало, что наличие полученной с помощью УЗИ информации у акушеров не снижает смертности и болезненности новорожденных (в терминах веса при рождении и шкалы Апгар). Эти исследователи и некоторые другие специалисты не настаивают на этих рекомендациях, так как ультразвуковое исследование применялось и в 30% случаев для контрольной группы.

Одно из предыдущих исследований показало, что при наличии одного УЗИ на 15-й неделе беременности существенно снижалось количество осложнений. Мало того, младенцы, рожденные от матерей, прошедших ультразвуковое исследование, имели существенно больший вес при рождении (3521 г против 3479 г). Исследователи обнаружили, что разница в весе при рождении в основном была заметна для женщин, куривших в начале беременности. Это позволило авторам предположить, что обследование плода с помощью УЗИ заставило женщин прекратить курение.

В защиту ультразвукового исследования приводятся также другие аргументы. Они включают обнаружение конгенитальных аномалий, наличие близнецов и низколежащей плаценты. Раннее обнаружение близнецов, наличие которых является фактором риска для возникновения внутриутробных и неонатальных осложнений, защищается одним из контрольных исследований.

Одно из статистических исследований показало также, что перинатальные осложнения у близнецов существенно уменьшаются после прохождения УЗИ. Однако эти результаты не являются абсолютно достоверными. Возражение против этого приводится, в частности, в одной из работ. Определение низколежащей плаценты, не имеющее большого значения в начале беременности, может быть полезно во 2-м или 3-м триместре для пациентов с большой физической активностью или многочисленными половыми контактами.

Рекомендации других организаций

Некоторые авторы рекомендуют измерять высоту лобкового сочленения для всех пациенток во время каждого визита к врачу и при наличии аномальных результатов проводить ультразвуковое исследование. В Англии Королевский колледж акушеров и гинекологов рекомендует УЗИ для всех. В США Национальный институт здоровья считает, что ультразвуковое исследование должно проводиться только при наличии клинических показаний.

С этим согласен и Американский колледж акушеров и гинекологов. Большое число авторов рекомендует УЗИ на 16—18 неделе для определения возраста плода. Некоторые предлагают проводить этот тест только женщинам с отклонениями в менструальном цикле. Канадские ученые также не считают необходимым ультразвукового исследования для всех.

Обсуждение

Хотя пока получено недостаточно информации, некоторые клинические исследования предполагают, что использование УЗИ для обследования плода улучшает его положение. Даже единственное ультразвуковое исследование в начале 2-го триместра может увеличить вес при рождении и снизить число осложнений. Эти данные требуют дальнейшего подтверждения и дополнительных клинических исследований.

Пока не получено точных заключительных данных, УЗИ рекомендуется проводить для женщин с отклонениями от менструального цикла; также ультразвуковое исследование может проводиться в третьем триместре для женщин с высокой вероятностью развития ВМОР или других осложнений.

Клиническое вмешательство

Факторы риска по внутриматочному отставанию в развитии могут наблюдаться при всех беременностях. Это включает гипертензивность, почечную недостаточность, низкий вес до беременности, употребление алкоголя или наркотиков, курение или наличие в прошлом смертей плода или младенцев с отставанием в развитии.

Женщины с такими факторами риска должны проходить ультразвуковую цефалометрию на 16—18-й неделе для определения внутриутробного возраста, серию измерений высоты лобкового сочленения и дополнительное УЗИ в третьем триместре (34—36 неделя). Общее ультразвуковое исследование не рекомендуется. Всем беременным женщинам рекомендуется сокращать факторы риска по поведению: курение, употребление алкоголя и наркотиков и плохое питание.

Г. И. Гаева, И. В. Левандовского, А. И. Спирина
Похожие статьи
  • 17-04-2014 21121 29
    Нравственность и здоровый образ жизни

    Для сохранения и восстановления здоровья недостаточно пассивного ожидания, когда природа организма рано или поздно сделает свое дело. Не следует уповать на лекарства как единственное средство лечения. Прежде всего надо обратить внимание на основные компоненты своего образа жизни. Тот, кто придержива...

    Профилактика - разное
  • 02-10-2013 19487 16
    Основные средства ЛФК. Физические упражнения

    Основными средствами ЛФК (схема 5.2) являются физические упражнения, используемые с лечебной целью, а также естественные факторы природы, дополнительными — механотерапия (занятия на тренажерах, блоковых установках), массаж и трудотерапия (эрготе-рапия). К средствам ЛФК относя...

    Профилактика - разное
  • 02-10-2013 15335 26
    Основные средства ЛФК. Дыхательные упражнения

    Дыхательные упражнения подразделяются на статические и динамические. К статическим относятся упражнения, не сочетаемые с движениями конечностей и туловища, а именно упражнения: а) в ровном ритмичном дыхании, в урежении дыхания; б) в изменении типа (механизма) дыхания (грудного, д...

    Профилактика - разное
показать еще