Раздел медицины:

Профилактика заболеваний

Профилактика и обследование на глаукому

26 Ноября в 13:38 793 0

Рекомендации

Не существует достаточных оснований для того, чтобы рекомендовать общее применение тонометрии в качестве эффективного теста на глаукому. Однако клинически выгодно советовать пациентам высокого риска, таким, как лица старше 65 лет, периодически проходить обследование на глаукому у окулиста.

Тяжесть страданий

Глаукома — вторая по распространенности причина слепоты в США — проявляется у 1,4 миллиона американцев и вызывает более 3 миллионов визитов к офтальмологам в год. Из различных форм глаукомы (врожденная, открытоугольная, закрытоугольная, вторичная) открыто-угольная глаукома (ОУГ) является наиболее распространенной (90% случаев) и постепенно развивающейся формой болезни-до того, как проявятся необратимые признаки потери зрения.

Количество лиц с ОУГ, у которых развивается слепота, точно не определено, но исследования предполагают, что в течение 20 лет слепота развивается у 70% лиц с тяжелым заболеванием. Кроме слепоты (снижение остроты зрения), могут наблюдаться сопутствующие болезни, такие, как снижение периферического зрения.

Глаукома возникает менее, чем у 1% лиц моложе 70 лет, у пожилых она распространена чаще, после 75-летнего возраста она возникает у 2—4% людей. У негров, являющихся по глаукоме группой риска, эта болезнь является основной причиной слепоты. В дополнение к возрасту и расе другими факторами риска по глаукоме являются диабет, близорукость и наличие в семье случаев глаукомы.

Эффективность скрининговых тестов

Тремя наиболее распространенными тестами на глаукому являются — тонометрия, офтальмоскопия и периметрия. Тонометры, включающие тонометры Шютца, аппланационные и бесконтактные тонометры, используются для измерения внутриглазного давления. Точность и надежность тонометрии связаны с выбором прибора, подготовкой врача и особенностями заболевания.

Наиболее важной проблемой, связанной с этим тестом, является ограниченная специфичность глазной гипертензивности (ГГ), которая обычно определяется, как внутриглазное давление (ВГД), превышающее 21 мм рт. ст. Хотя ГГ часто предшествует сокращение поля зрения из-за глаукомы и является дополнительным фактором риска (глаукома встречается в 5—6 раз чаще обычного при ВГД, превышающем 21 мм рт. ст.), небольшая глазная гипертензивность часто проявляется у лиц, глаукомой не страдающих.

Число людей, больных глаукомой, составляющее 1 % от общего числа населения, много ниже, чем число лиц с ГГ (от 5 до 13% по разным оценкам); глазная гипертензивность присутствует у 25% лиц старше 65 лет. Так, хотя ГГ может предшествовать глаукоме, у 70—97% лиц с глазной гипертензивностью глаукома не развивается.

Риск возникновения глаукомы увеличивается вместе с высокими уровнями внутриглазного давления, поэтому порог в 35 мм рт. ст. более специфичен, но менее чувствителен при предсказаниях глаукомы. Кроме того, открыто-угольная глаукома часто развивается у лиц с нормальным ВГД. Даже у лиц с точно определенной глаукомой только у 50% отмечается ГГ.

Ограниченная специфичность тонометрии дополняется низкой распространенностью ОУГ и уровнем предсказания, составляющим всего 5%, для бессимптомных лиц, таких, например, как участники программ на обследование на глаукому.

Вторым скрининговым тестом на открыто-угольную глаукому является офтальмоскопия. Она может определить аномалии вызванные глаукомой, черепного зрительного нерва (бледность диска зрительного нерва, кровоизлияние, образование чашеобразных углублений), которые часто предшествуют необратимому сокращению полей зрения. Хотя офтальмоскопия редко применяется для специального выявления глаукомы, она часто является несовершенной по разным причинам.

Во-первых, офтальмоскопия имеет низкую чувствительность. Даже в доказанных случаях глаукомы образование чашеобразных углублений и другие аномалии обнаруживаются только в 50—60% случаев. Во-вторых, она имеет ограниченную специфичность при определении текущего глаукоматозного снижения зрения; в таких случаях специфичность составляет примерно 15%.

В-третьих, эта информация должна проверяться офтальмологами часто с последующим специальным обследованием на глаукому. Врачи на местах получают существенно меньшую точность при определении результатов. В-четвертых, интерпретация полученных данных сильно зависит от исследователя, даже при применении специальных стандартов.

Наконец, применение специальной техники, например, измерение отношения диаметра экскавации к диаметру зрительного нерва и стереоскопическое фотографирование зрительного нерва слишком сложны для использования при первичном общем обследовании.

Третий метод обследования на ОУГ — периметрия, измерение полей зрения. Эта процедура отличается большей точностью, чем тонометрия или офтальмоскопия. Проблемы, возникавшие в предыдущие годы при ручном определении полей зрения, сняты в последние годы применением специальных приборов.

Последние работы, использующие эти приборы, показывают чувствительность, превышающую 90%, и специфичность 70—88%. Несмотря на достоинства, которые проявляет эта технология в руках эксперта, автоматическая периметрия слишком дорога для общего обследования. Кроме того, исследование полей зрения не эффективно для раннего обнаружения глаукомы.

Эффективность раннего обнаружения

Давно предполагалось, что обнаружение и лечение глазной гипертензивности является важным для предотвращения открыто-угольной глаукомы и потери зрения. Также общепринято, что снижение экстремально высоких уровней внутриглазного давления (выше, чем 35 мм рт. ст.) необходимо для предотвращения потерь зрения, хотя такие уровни ВГД встречаются редко. Точные выгоды от снижения повышенного внутриглазного давления пока не определены.


Исследования дают противоречивые результаты. Пять контрольных исследований показали, что лечение ГГ сокращает заболеваемость ОУГ, но другие показали отсутствие эффекта или в некоторых случаях парадоксальное возрастание заболеваемости на открыто-угольную глаукому.

Серьезные методологические проблемы возникают во всех этих исследованиях. Только в 2 из них выгоды от лечения глазной гипертензивности были статистически существенными. Одно исследование, в котором лечение проводилось только на одном глазу с помощью эпинефрина в течение от 1 до 5 лет, ОУГ развилась в 32% случаев в глазу, на котором не проводилось лечение, и вообще не развивалась в глазу, где проводилась терапия.

Однако небольшое число обследуемых (19 человек) и строгий отбор обследуемых снижают полезность этих результатов. Второе исследование, статистически более достоверное, показало, что открыто-угольная глаукома реже развивается у лиц, получавших тимолол, чем у лиц, получавших плацебо. Однако эти результаты достигнут статистической значимости только после получения дальнейших подтверждений.

Три дополнительных исследования показали положительный эффект от лечения ГГ, но они страдают от различных методологических упущений. Таким образом, клиническое значение снижения глазной гипертензивности для предотвращения глаукомы неоднозначно. Сложность демонстрации клинического эффекта связана с большим промежутком времени (18 лет) для того, чтобы небольшая ГГ вызвала измеримые результаты.

Второй вопрос состоит в том, насколько лечение ОУГ предотвращает снижение зрения. Несмотря на годы борьбы с глаукомой существует мало контрольных исследований, измеряющих эффективность лечения. Клиническое вмешательство в основном касается стандартов ухода при глаукоме, и большинство исследований сравнивало различные методы лечения между собой, а не наличие лечения с его отсутствием.

Некоторые работы исследовали результаты для лиц, не получавших лечения, но их результаты не адекватны. Лечение глаукомы для предотвращения слепоты базируется в основном на мнении экспертоз, а не на статистически подтвержденных исследованиях, что медицинское вмешательство улучшает прогноз.

Нельзя не обращать внимания также на побочные эффекты лечения. Антиглаукомные препараты (тимолол, пилокарпин, эпинефрин, ацетазоламид) должны приниматься в течение всей жизни и могут сопровождаться побочными эффектами. Например, в одном исследовании 80% пациентов не могли продолжать прием эпинефрина из-за гиперемии, раздражения и слез. Некоторые средства, такие, как бета-адренергетические антагонисты, вызывают системные побочные эффекты.

Существует также риск, связанный с хирургическим вмешательством. Фильтрующая хирургия, которая в основном применяется к пациентам, не переносящим антиглаукомных препаратов, может сопровождаться серьезными осложнениями. Трабекулопластия, производимая аргоновым лазером, является более безопасной альтернативой хирургии, но ее эффективность и долговременное воздействие не определены.

Рекомендации других организаций

Американская академия офтальмологов рекомендует проводить ежегодное обследование офтальмоскопией и тонометрией для всех лиц старше 40 лет. Полное офтальмологическое обследование рекомендуется проводить хотя бы 1 раз в возрасте от 35 до 45 лет и далее каждые 5 лет. Американская оптометрическая ассоциация рекомендует ежегодную тонометрию лиц старше 35 лет, как часть комплексного обследования глаз.

Регулярное обследование на глаукому рекомендует также Национальное общество предотвращения слепоты. Другие организации, однако, выражают свое сомнение в этом. Канадские ученые считают, что нет достаточного основания для общего обследования на открыто-угольную глаукому. Другие эксперты также рекомендуют исключить обследование на глаукому из регулярных диспансеризаций.

Обсуждение

Хотя нет достаточных оснований предположить, что раннее лечение глазной гипертензивности и ОУГ улучшает результаты, считается, что раннее вмешательство является наиболее важным для предотвращения потери зрения. Уход за больными глаукомой стандартен на протяжении многих лет, и по этическим соображениям нельзя проводить исследования эффективности лечения с выделением контрольной группы людей, не получающих лечения.

При отсутствии дальнейшей информации нельзя сворачивать существующую практику раннего лечения ГГ и глаукомы. Однако исследования надо проводить наиболее точными способами, исключающими появление ложно-положительных диагнозов. Обследование на глаукому должно проводиться специалистами, и должны применяться комбинации нескольких методов лечения.

Клиническое вмешательство

Не существует достаточных оснований для проведения общего обследования на глаукому. Клинически выгодно рекомендовать пройти обследование у специалиста лицам из группы риска, таким, как люди старше 65 лет. Оптимальная частота обследования определяется клиническими условиями.

Г. И. Гаева, И. В. Левандовского, А. И. Спирина
Похожие статьи
показать еще