Профилактика и скрининг на рак грудной железы

22 Ноября в 15:29 382 0

Рекомендации

Все женщины старше 40 лет должны раз в год проверяться на рак груди. Для женщины старше 50 рекомендуется раз в 1—2 года делать маммограмму, маммографию прекращают, если не было обнаружено патологий, в 75 лет. Целесообразно начать делать маммограммы и в более раннем возрасте, если есть опасность повышенного риска рака груди. Хотя в настоящее время обучать самоосмотру груди специально не рекомендуется, нет и каких-либо доказательств против такой практики.

Тяжесть страданий

Считается, что в 1989 году в Соединенных Штатах у женщин обнаружат еще 142 тысячи новых случаев рака груди и 43 тысячи женщин умрут от этой болезни. Рак груди дает 28% вновь обнаруженных случаев раковых заболеваний у женщин и 18% от всего количества женщин, умерших от рака. Показатели возрастной смертности от рака за последние 10 лет почти не изменились.

Рак груди — основная причина преждевременной гибели от рака у женщин. Поскольку женщины, родившиеся в годы «детского бума», достигают как раз возраста 40 лет, число случаев заболевания раком груди и смертей будет значительно увеличиваться в течение последующих 40 лет, если не удастся снизить заболеваемость и смертность от возрастного рака. Важнейшими показателями риска рака грудной железы являются пол (женщины), географическая местность и возраст.

Рак груди гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин, наиболее часто его наблюдают в Северной Америке и Северной Европе. У американских женщин частота встречаемости рака резко увеличивается с возрастом, составляя от 20 случаев на 100 тысяч человек в возрасте 30 лет до 180 на 100 тысяч в возрасте 50 лет. Риск заболеть раком у женщин с семейным анамнезом диагносцированного рака груди у ближайших родственников до менопаузы в 2—3 раза выше, чем в среднем у женщин в том же возрасте.

Женщины, у которых уже был рак груди, больше подвержены риску, нежели женщины с анамнезом доброкачественного поражения грудной железы. Другие факторы, которые ассоциируются клинически или статистически с раком груди, включают первую беременность после 30 лет, появление менструаций до 12 лет, менопаузу после 50, тучность, значительное социальное и экономическое положение в обществе и анамнез рака яичника или эндометрит.

Эффективность скрининговых тестов

Три скрининговых теста, которые могут быть применены по поводу рака груди, включают осмотр грудной железы врачом, рентгеновскую маммографию и самоосмотр груди (СОГ). Чувствительность и специфичность врачебного осмотра грудной железы зависят от умения и опытности врача и от характеристик груди, которую он осматривает. В течение пяти лет существования Демонстрационного проекта обнаружения рака груди (ДПОРГ) чувствительность одного только врачебного осмотра определялась на уровне 45%.

Данные от исследований, в которых использовались сконструированные модели грудной железы, показали среднюю чувствительность по обнаружению рака квалифицированными медсестрами на уровне 65% по сравнению с 55% — показатель обнаружения рака необученными женщинами. Врачи определяли узелок диаметром 1 см в 87% случаев, такой размер узелков использовался и в работе, в которой проверяли медсестер и необученных женщин.

Чувствительность маммографии зависит от целого ряда факторов, в том числе от размера поражения, возраста пациента и продолжительности наблюдения, в течение которого врач наблюдал за группой «подозрительных» женщин, у которых впоследствии обнаруживали рак груди (т. е. ложно-отрицательный результат). Средняя чувствительность клинического осмотра в сочетании с маммограммой за пять лет существования ДПОРГ оказалась на уровне 75%, только маммография давала чувствительность 71%.

В недавнем сообщении, где резюмируется работа нескольких клиник, чувствительность только маммографии определяется на уровне 75%. В исследовании, включавшем 499 женщин, маммография характеризовалась средней чувствительностью 78%, однако она падала до 70%, если речь шла только об узелках размером меньше 1 сантиметра в диаметре. Чувствительность по всему массиву обследованных женщин старше 50 лет составила 87%, в то время как чувствительность для женщин моложе 51 года была 56%.

В одном исследовании, выполненном в Голландии, где срок наблюдения составил 10 лет, чувствительность маммограммы для женщин в возрасте 50 лет и старше была определена на уровне 80% и для женщин моложе 50 лет на уровне 60%. Специфичность маммографии составляет 94—99%. Однако даже при такой отличной специфичности встречаются ложно-положительные случаи, если тест рутинно проводился в группе с редко встречаемым раком грудной железы.

Таким образом, неожиданное обнаружение «ненормальных» результатов у молодых женщин, для которых неизвестны какие-либо факторы риска, вполне может оказаться ложно-положительным. Данные Демонстрационного проекта обнаружения рака груди показывают, что только у 10% женщин с положительными результатами скрининга (маммограмма и клиническое обследование) действительно обнаруживался рак, а в недавнем исследовании, включавшем данные по нескольким центрам, оказалось, что из первичных маммографических данных только 7% впоследствии оказались истинными.

Нет каких-либо данных, которые говорили бы о том, что специфичность маммографии увеличивается, если для сравнения иметь «базовую» маммограмму. Сравнение различных работ по маммографии показывает большой разброс между отдельными наблюдателями (интерпретация радиолога). В одном исследовании, в котором было использовано 100 ксерографических маммограмм, включая рентгенограммы 10 женщин с доказанным раком, число поражений, которые 9 радиологов квалифицировали как «подозрение на рак», составило от 9 до 45.

В обширном скрининговом исследовании в Канаде сравнивались мнения радиологов из пяти центров скрининга относительно одного мнения, взятого как отправная точка, совпадение мнений оставляло желать много лучшего. Поскольку выполнение рентгенограммы и соответственно облучение ионизирующими рентгеновскими лучами может быть канцерогенным, широкое использование маммографии для скрининга потенциально может быть опасным, поскольку может вызвать возникновение раковых заболеваний от облучения.

В то же время радиационная опасность от маммографии резко уменьшается с развитием специального маммографического оборудования и методики использования излучения в малых дозах. Экспозиция меняется в зависимости от размеров грудной железы, а также от используемого оборудования и методики. Это означает, что оператор должен использовать оборудование, работающее с низкими дозами, и использовать соответствующую методику, чтобы ограничить избыточное облучение ионизирующей радиацией во время маммографии.

Самоосмотр груди представляется менее чувствительной формой скрининга по сравнению с осмотром клиницистом, специфичность этого метода неясна. Используя приемлемую экстраполяцию данных, представленных ДПОРГ, чувствительность самоосмотра груди у женщин, которые прошли также маммографический скрининг и физический осмотр, оценивается в 26%.

Оцененная чувствительность самоосмотра груди в Демонстрационном проекте обнаружения рака груди зависела от возраста: наибольшая чувствительность была у женщин в возрасте 35—39 лет (41%) и наименьшая — у женщин в возрасте 60—74 года (21%). Среди тех, кто участвовал в этом исследовании, самоосмотр груди позволил обнаружить 34% всех раковых заболеваний.

При изучении способности женщин обнаружить уплотнения в грудной железе выявилось, что без предварительного обучения женщины обнаруживали 25% уплотнений диаметром от 0 25 до 3,0 см. В этой работе было показано также, что чувствительность самоосмотра может быть повышена за счет тренировки — тридцатиминутная тренировка позволяла повысить процент обнаружения до 50. Хотя тренировка позволила увеличить процент распознавания, она же увеличила число ложно-положительных результатов.

Ложно-положительные самоосмотры груди (СОГ) влекут за собой излишние визиты к врачу, увеличивается мнительность, чаще прибегают к радиографическим и хирургическим процедурам. В то же время нет работ, в которых напрямую сравнивали бы чувствительность или специфичность самоосмотра с этими же показателями врачебного обследования и маммографии, в частности, по-видимому, потому, что методически очень трудно построить такое исследование.

Эффективность раннего обнаружения

Данные нескольких обширных исследований убедительно доказывают действенность врачебного обследования и маммографии по поводу рака грудной железы у женщин старше 50 лет. В 1963 году начали осуществлять план медицинского страхования Большого Нью-Йорка (ПМН), в котором была проделана рандомизированная работа по перспективным результатам врачебного обследования и маммографии 62 тысяч женщин.

За этой группой наблюдают уже более 18 лет. У женщин, которым было больше 50, к моменту, когда началось исследование, смертность от рака грудной железы была в группе, подвергнутой массовому обследованию, на 50% ниже, чем в нескрининговой группе в течение 5 лет. Этот эффект через 18 лет снизился до 21%.

В шведском «исследовании двух графств» в 1977 году было начато контролированное рандомизированное исследование с применением одноракурсной маммограммы для скрининга около 78 тысяч женщин каждые 20—36 месяцев. Через 6 лет наблюдений у женщин, которым было по 50 лет, когда работа была начата, обнаружено значительное снижение смертности от рака грудной железы и снижение раковых заболеваний груди у женщин в возрасте 55 лет и старше, которые в течение 8,8 года периодически проверялись на основе маммографии.

В Нидерландах в 1975 году была начата скрининговая программа на основе одноракурсной маммографии на женщинах в возрасте старше 35 лет. Через 7 лет в этом контрольном исследовании было отмечено значительное снижение риска смертности для женщин старше 50 лет, благодаря маммографии. В Италии была выполнена работа с контролем отдельных случаев, которая показала довольно четкую обратную зависимость между смертностью от рака грудной железы и маммографическим скринингом для женщин старше 50 лет.

В ходе Демонстрационного проекта обнаружения рака грудной железы (ДПОРГ) в Соединенных Штатах было обследовано комбинированно на основе врачебного осмотра и маммографии более 280 тысяч женщин.

Правда, этот демонстрационный проект не был задуман как исследование и поэтому в нем отсутствовала группа контроля. Об эффективности судили, сравнивая клинический результат у женщин, входивших в группу ДПОРГ, и у тех, кто наблюдался в национальных программах исследования рака. Эти сравнения показали, что в Демонстрационном проекте обнаружения рака груди параметры выживаемости были выше, чем в национальных программах.


Данные, говорящие об улучшении пятилетней выживаемости, были подтверждены недавно в анализе информации ДПОРГ, который также показал, что общая смертность от рака грудной железы составляла 80% от тех данных Демонстрационного проекта обнаружения рака груди, в которых к началу исследования рак груди не диагносцировался. Однако из-за отсутствия внутреннего контроля в первичном исследовании неясно, насколько обнаруженную разницу следует отнести на счет ошибок в выборе пациентов, времени наблюдения за основным симптомом, либо других параметров, которые могут служить источниками ошибки.

Хотя большинство авторитетов сходятся на признании преимуществ скрининга женщин в возрасте старше 50 лет по поводу рака грудной железы, имеется некоторая неопределенность в оценке эффективности маммографии для женщин в возрасте 40—49 лет. Маммография, выполняемая для женщин моложе 50, не показала эффективности в снижении смертности от рака груди в шведском «исследовании двух графств» или в голландском исследовании, хотя можно возразить, что период наблюдения был недостаточным, чтобы выявить такой эффект.

Работа, выполненная в Мальме, также не говорит о каких-либо преимуществах для женщин моложе 55 лет, однако средний период наблюдения здесь составлял менее 9 лет; правда, тут необходимо отметить, что 24% женщин в контрольной группе проходили маммографию вне скрининговой программы, а 26% женщин в профилактической программе маммографически не обследовались.

Данные набпюдения, полученные в ходе ПМН, позволяют предположить, что для женщин в возрасте 40—49 лет, которые проходили периодические врачебные осмотры в сочетании с маммографией, снижение смертности от рака грудной железы составляет около 25%, однако сами исследователи и другие ученые не считают эту разницу статистически значимой.

На интерпретацию анализа статистических данных влияет целый ряд факторов, в том числе и определение группы 40—49 лет (спор заключается в том, считать ли возраст, когда начинается исследование или к моменту диагноза), продолжительность наблюдения, знаменатель, выбранный для подсчета смертности (общее число женщин, включенных в исследование, или число случаев рака). Полученный результат становится статистически значимым, если в качестве знаменателя использовать число случаев рака и возраст, когда испытуемое лицо вошло в обследуемую группу.

Однако статистическая достоверность играет не такую важную роль, как клиническая значимость. Хотя в исследовании плана медицинского страхования Большого Нью-Йорка вошло почти 28 тысяч женщин в возрасте 40—49 лет, среди женщин, прошедших скрининг, было только на 16 случаев смертей от рака груди меньше (всего 61 случай), чем в контрольной группе (77 случаев), т.е. разница на 12 на 10 тысяч женщин, прошедших скрининг.

Имеется немного данных, в которых рассматривалась бы оптимальная частота маммографии или возраст, в котором для асимптоматичных пожилых людей надо прекратить рентгенографию. Хотя рекомендуют выполнять этот тест раз в год, недавний анализ данных по «двум графствам» в Швеции дал очень мало убедительных доказательств в пользу того, что рентгенография раз в год лучше, чем рентгенография раз в два года.

Хотя нет каких-либо надежных данных по оптимальному возрасту для проведения маммографического скрининга, исследователи колеблются, следует ли проводить этот тест после 75 лет у асимптоматичных женщин, у которых до этого постоянно обнаруживались нормальные показатели. Возможности появления болезни в этой популяции довольно низкие и эффективность скрининга при этом снижается, но не снимается вовсе из-за отсутствия надежных сведений.

Хотя каких-либо обширных исследований по определению эффективности скрининга рака грудной железы у женщин в группе риска не проводилось, очевидно, что в этой группе женщины имеют большую тенденцию к заболеваемости. Если скрининг может снизить риск смертности от рака груди, то его проведение в группах риска должно дать больший эффект, но данных, которые бы подтверждали этот тезис, нет. Далее, лишь менее чем четвертая часть женщин, у которых обнаружен рак груди, была из группы риска, так что программа скрининга по группам риска, пропустит большинство случаев заболевания.

Ретроспективные исследования по эффективности СОГ дали смешанные результаты. Самоосмотр груди не изучался в длительных контрольных работах, где оценивались бы показатели смертности. Недавно выполненный обширный анализ по данным, собранным по 12 работам, обнаружил, что если женщина проводит СОГ, то у нее меньше шансов появления раковых утолщений размером 2 и более сантиметров, либо перехода метастазов в лимфатические узлы.

Необходимо отметить, что исследования, в которых были получены эти данные, недостаточно убедительны методологически и дают мало сведений по клиническому результату (например, смертность от рака груди).

Рекомендации других организаций

Американское раковое общество и Национальный институт рака рекомендуют проводить самоосмотр груди ежемесячно и регулярно проходить врачебный осмотр на рак груди, выполнять базовую маммографию в возрасте 35—40 лет, а затем делать рентгенограмму груди один раз в год или в два года в возрасте 40—49 лет и ежегодно после 50. Эти рекомендации поддержаны другими группами, такими, как Американская медицинская ассоциация, Американский колледж акушеров и гинекологов, Американский колледж радиологов.

Под эгидой этого колледжа в настоящее время готовится совместная декларация по скринингу рака грудной железы, в которой участвуют многие организации. Напротив, Канадский комитет, Американский врачебный колледж и другие авторитеты выступают за ежегодное обследование груди у женщин, начиная с 40-летнего возраста, но не рекомендуют начинать ежегодную маммографию раньше, чем в 50 лет.

Всемирная организация здравоохранения утверждает, что нет достаточных оснований полагать, что самоосмотр груди дает эффект в предотвращении смертности, поэтому и не рекомендует СОГ как скрининговую программу здравоохранения, хотя признает, что нет оснований также и менять подобную программу, если она уже существует.

Обсуждение

В настоящее время практически нет сомнений, что скрининг на основе врачебного осмотра и маммографии дает шанс уменьшить смертность от рака груди у женщин старше 50 лет. Что касается пользы маммографии в возрасте 40—49 лет, то здесь какие-либо однозначные высказывания сделать трудно, в настоящее время проводятся работы, которые прольют свет на эту проблему, пока же неясно, дает ли скрининг женщин в возрасте 40—49 лет достаточный эффект, чтобы оправдать затраты и потенциальные побочные действия от ложно-положительных результатов, которые могут возникнуть при массовом скрининге.

Пока не будет более надежных сведений, целесообразно сконцентрировать усилия и затраты на маммографию женщин в той возрастной группе, где такое обследование дает наиболее очевидные результаты — 50 лет и старше. В возрасте 40—49 лет имеет смысл ежегодно проходить врачебный осмотр. Нет однозначного восприятия относительно соотнесения стоимости и эффекта маммографии. В Соединенных Штатах затраты на этот тест сильно колеблются, в 1984-м средняя стоимость маммограммы составляла 80—100 долларов на процедуру.

Чтобы можно было ввести маммографию, как широкий скрининговый тест, следовало бы снизить затраты на снимок до 50 долларов и менее. Даже если за одну маммограмму брать 50 долларов, обследование всех женщин старше 40 лет в Соединенных Штатах обойдется в более, чем два миллиарда ежегодно. Другие исследователи обращают внимание на дополнительные затраты на биопсию, выполняемую в случае получения ложно-положительного результата маммографии. Добавляют также, что вряд ли в стране имеется достаточное количество опытных радиологов, способных правильно интерпретировать результаты дополнительных проведений скрининга.

Большие расхождения обнаруживаются в качестве и последовательности маммографии, а также в точности интерпретации снимков, сроках облучения, стоимости рентгенограммы. При выполнении рутинной маммограммы рутинная экспозиция чаще превышает оптимальную дозу облучения или минимальную дозу, приводимые различными исследователями. Все вышесказанное говорит о необходимости с осторожностью подходить к рекомендациям маммографического скрининга, а также к выбору рентгенологов, способных обеспечить высокий стандарт качества рентгенографии.

Точность самоосмотра груди, как он практикуется в настоящее время, представляется не очень высокой по сравнению с комбинированным медицинским осмотром и маммографией. Ложно-положительные результаты самоосмотра, особенно у молодых женщин, приводят к излишним расходам и мнительности.

На современном уровне знаний трудно дать однозначную рекомендацию по поводу включения или исключения методов обучения самоосмотру в ходе регулярных рутинных визитов к врачу. Например, точка зрения ВОЗ заключается в том, что она, с одной стороны, не рекомендует новые программы обучения СОГ, с другой, не предлагает менять уже существующие, видимо, это — самая взвешенная точка зрения, пока не накоплены новые данные.

Клиническое вмешательство

Для женщин в возрасте 40 лет и старше рекомендуются ежегодные осмотры врачом. Для женщин, начиная с 50 лет, рекомендуется выполнять маммограммы раз в год или в два года, в 75 лет, если никакой патологии не установлено, можно прекратить выполнение рентгенографии. До возраста 50 лет не рекомендуется выполнять «базовую» маммограмму.

Для категории женщин, входящих в группу повышенного риска из-за того, что в семье у ближайших родственников был поставлен диагноз рака грудной железы до менопаузы, можно рекомендовать начать выполнение регулярных маммографии в более раннем возрасте (например, начиная с 35).

Врачам следует посылать пациенток к таким рентгенологам, которые применяют низко-дозовую аппаратуру и придерживаются строгих стандартов контроля качества. Хотя конкретные рекомендации проводить обучение самоосмотру груди отсутствуют, нет оснований и менять практику самоосмотра груди, если она имеется.

Г. И. Гаева, И. В. Левандовского, А. И. Спирина
Похожие статьи
  • 10.10.2013 30718 66
    Что такое рак и как он возникает

    Рак возникает в клетке, которая, так сказать, вышла из-под контроля. Здоровая клетка делится только при необходимо­сти, например в процессе роста, если требуется обновить ткань или заживить рану. Когда задача выполнена, деление клетки прекращается. При раке этот тормоз ломается, деление клетки идет ...

    Профилактика рака
  • 10.10.2013 8835 8
    Витамины в профилактике и лечении рака

    При комплексном лечении рака витамины важны, даже необходимы по нескольким причинам. Организм нуждается в них, чтобы повысить общую сопротивляемость болезням; иммунной системе они необходимы для построения и активизации защитных клеток; не последнее место занимает и способность некото­рых витаминов ...

    Профилактика рака
  • 10.10.2013 6778 4
    Лучевая терапия часто помогает

    Лучевая терапия наряду с оперативным вмешательством стала испытанным и обычным методом лечения больных раком. При хронических заболеваниях (лейкемии, лимфомы) она в со­четании с химиотерапией часто позволяет добиться излечения. В качестве сопровождающего метода облучение может удачно дополни...

    Профилактика рака
показать еще
 
Профилактика заболеваний