Профилактика и обследование на рак легких

23 Ноября в 15:41 498 0

Рекомендации

Не рекомендуется выполнять рутинную рентгенограмму грудной клетки или цитологический анализ у асимптоматичных пациентов в качестве скрининга рака легких.

Тяжесть страданий

Рак легких является основной причиной смерти от рака в Соединенных Штатах, ежегодно он уносит 140 тысяч человек, в 1989 году было обнаружено 155 тысяч новых заболевших. Пятилетний срок выживания составляет всего 13% — самый плохой прогноз от заболевания раком за исключением поджелудочной железы, печени и пищевода. Важнейшие факторы риска по раку легких включают курение и действие некоторых канцерогенных веществ. Только одно курение — причина 90% всех раковых заболеваний легких, трахей, бронхов.

Эффективность скрининговых тестов

Хотя рентгенограмма грудной клетки и цитологический анализ слюны способны выявить рак легких на ранних стадиях, им нехватает достаточной точности, чтобы быть использованными в качестве скрининговых тестов на асимптоматических пациентах. Точность рентгенограммы грудной клетки ограничена техническими возможностями и способностью самого рентгенолога читать снимок.

Недостаточные технические возможности аппаратуры, недостаточная экспозиция, плохое размещение пациента и его нежелание кооперироваться с врачом при выполнении снимка могут внести артефакты в снимок или оставить незамеченными легочные узелки. Но и после того как снимок сделан, различные специалисты могут по-разному читать один и тот же снимок.

Объем этой проблемы трудно выразить в цифрах чувствительности и специфичности ввиду отсутствия «золотого стандарта», с которым можно было бы соотносить сообщение рентгенолога. Однако все же некоторые работы посвящены этой проблеме и в них говорится, что рентгенологи далеко не единодушны в интерпретации различных рентгенограмм грудной клетки и что более 40% снимков чреваты или потенциально чреваты ошибками.

Большинство ошибок сводится к ложно-отрицательным интерпретациям, а около 10—20% представляют собой неправильный диагноз либо «неопределенные» результаты, требующие дополнительных анализов. Рентгенолог лучше читает рентгенограмму грудной клетки, чем рядовой врач.

Далее, невелика и способность рентгенографии грудной клетки выявлять раки, прежде всего вследствие того, что рак легких относительно редко встречается в общей массе населения и асимптоматических курильщиков.

Из 31 360 первичных рентгеновских снимков, выполненных на асимптоматических курильщиках в программе Национального института рака по кооперации о раннем выявлении рака легких, только 256 (0,82%) интерпретировались как «подозрительные» на рак и только 121 пациент из этого числа (0,39%) был окончательно диагносцирован как раковый больной. Другие исследования подтверждают низкий процент выявления рака легких по снимкам, выполненным на асимптоматических лицах.

Данные этих же исследований дают основание считать, что цитологический анализ слюны является менее чувствительным скрининговым методом, чем рентгенография грудной клетки. Исследователи показали, что из 160 случаев обнаружения рака легких, которые были выявлены с применением обоих тестов, 123 (77%) удалось бы выявить с помощью только рентгенографии и 67 (42%) с помощью одного только цитологического анализа. К тому же большинство случайных обнаружений в последующих скринингах падает на долю рентгенографии.

Эффективность раннего обнаружения

Рак легких обнаруживают обычно на уже далеко зашедшей стадии, когда шансы на лечение невелики. Общий пятилетний срок выживания по раку легких составляет меньше 13%. Если лечение начать на раннем этапе, когда опухоль все еще локализована на одном месте (стадия 1), срок пятилетнего выживания увеличивается до 27—33%, в оптимальных условиях раки на стадии 1 могут дать пятилетнее выживание в 60—75% случаев.

Однако если опухоль начала давать метастазы, возможности резекции сразу ограничиваются. Поэтому раннее определение стадии 1 за счет скрининга может дать лучший шанс на выживание. В то же время следует отметить бедность данных, которые свидетельствовали бы о том, что программы скрининга, в которых использовались радиологическая и цитологическая информация, по отдельности или в сочетании, действительно позволили бы снизить смертность от рака легких.

Эффективность рентгенографии грудной клетки как метода скрининга рака легких впервые стала объектом исследований в 60-х годах. В большом контрольном исследовании с отдаленными результатами, в которое было вовлечено более 55 тысяч человек, было показано, что выполнение рентгенограммы грудной клетки каждые полгода позволило увеличить обнаружение опухолей, поддающихся резекции, по сравнению с контрольной группой, в которой снимок делался в начале и в конце исследования, однако показатели смертности не изменились.

Такие же данные приводит Филадельфийский проект по легочным новообразованиям, а в более позднее время еще одна контрольная работа. Дополнительно результаты одного из трех центров, участвовавших в проводимой под эгидой Национального института рака кооперативной программе раннего обнаружения рака легких представили косвенное доказательство, говорящее об ограниченной эффективности рентгенологического скрининга.

В этом исследовании лица, которым каждые четыре месяца делали снимок и цитологический анализ слюны, обнаруживали столь же высокий процент смертности от рака легких, что и пациенты, которым рекомендовали делать такие анализы только раз в год. В то же время пока нет ни одной работы, в которой сравнивали бы рентгенографический скрининг на рак легких с отсутствием такого скрининга в исследовании с длительными сроками наблюдения.

Таким образом, хотя эффективность рентгенографического скрининга рака легких поставлена под сомнение на основе выполненных ранее исследований, нет и каких-либо сведений, говорящих о том, что рентгенографический скрининг не способствует снижению смертности от рака легких.

В трех обширных клинических исследованиях, опубликованных в рамках кооперативной программы раннего выявления рака легких, проводившейся Национальным институтом рака на 30 тысячах курильщиков, изучалась эффективность двойной проверки (рентгенограмма грудной клетки и цитологический анализ слюны).

В двух работах сравнивались данные ежегодного двойного скрининга с ежегодной рентгенографической проверкой, в которой определялся также дополнительный эффект прибавления данных цитологического анализа слюны к информации по снимку. В третьем исследовании сравнивался двойной скрининг, который выполнялся каждые четыре месяца с советом проводить те же тесты, но раз в год, и исследовались преимущества частого двойного скрининга по сравнению со стандартным врачебным обследованием.

В каждом из этих исследований смертность от рака легких в исследованной и контрольной группе не обнаруживала какой-либо разницы. Хотя в группах, где регулярно выполнялся двойной скрининг, чаще удавалось определить на раннем этапе опухоль, которую можно было удалить и соответственно показатели 5-летней выживаемости были выше, эту статистику, возможно, следует отнести на счет ошибок, вызванных большей продолжительностью времени, в течение которого ведется активное наблюдение за больным.

Недавно выполненное в Чехословакии рандомизированное контрольное исследование по двойному скринингу дало сходные результаты, исследователи не обнаружили между двумя группами разницы в показателях или причинах смертности.

Рекомендации других организаций

Исследователи сходятся во мнении, что накопленные в настоящее время данные не позволяют, очевидно, высказаться в поддержку рутинного проведения скрининга на рак легких среди асимптоматичных пациентов. Такова официальная точка зрения Американского ракового общества, Национального института рака.

Управления по проверке качества лекарственных препаратов и пищевых продуктов, Американского колледжа радиологов, Королевского колледжа радиологов и Всемирной организации здравоохранения. Недавний анализ данных, выполненный Канадским комитетом и другими исследователями, позволяет прийти к тому же выводу.

Некоторые эксперты защищают идею проведения скрининга среди курильщиков даже в отсутствии убедительных доказательств в пользу такой меры, учитывая плохой прогноз на рак легких у лиц с соответствующими симптомами. Что касается некурильщиков, то по этой группе какие-либо официальные рекомендации отсутствуют. Все авторитеты самым активным образом высказываются за прекращение курения как способа предотвратить рак легких.

Обсуждение

Хотя рак легких является ведущей причиной смерти от рака и раннее выявление заболевания позволило бы поднять выживаемость, нет каких-либо однозначных доказательств в пользу того, что программы скрининга позволяют улучшить соответствующие показатели. К тому же приходится учитывать и значительные затраты на проведение скрининговых мероприятий в широком масштабе.

Подсчитано, что на выполнение рентгенографии в целях скрининга ежегодно расходуется полтора миллиарда долларов, известно также, что ложно-положительные результаты снимков побуждают к излишним дополнительным расходам и увеличивают заболеваемость от дополнительных процедур.

Для того, чтобы снизить заболеваемость и смертность от рака легких, гораздо лучше прибегнуть к первичной профилактике, чем к скринингу. Курение сигарет дает более 90% рака легких, и именно на эту проблему должно быть обращено основное внимание клиницистов в борьбе с этой болезнью.

Клиническое вмешательство

Не рекомендуется выполнять скрининг посредством рентгенограммы грудной клетки или цитологического анализа слюны для асимптоматичных лиц. Всем лицам следует рекомендовать бросать курить.

Г. И. Гаева, И. В. Левандовского, А. И. Спирина
Похожие статьи
  • 10-10-2013 32046 71
    Что такое рак и как он возникает

    Рак возникает в клетке, которая, так сказать, вышла из-под контроля. Здоровая клетка делится только при необходимо­сти, например в процессе роста, если требуется обновить ткань или заживить рану. Когда задача выполнена, деление клетки прекращается. При раке этот тормоз ломается, деление клетки идет ...

    Профилактика рака
  • 10-10-2013 9390 10
    Витамины в профилактике и лечении рака

    При комплексном лечении рака витамины важны, даже необходимы по нескольким причинам. Организм нуждается в них, чтобы повысить общую сопротивляемость болезням; иммунной системе они необходимы для построения и активизации защитных клеток; не последнее место занимает и способность некото­рых витаминов ...

    Профилактика рака
  • 10-10-2013 7332 5
    Лучевая терапия часто помогает

    Лучевая терапия наряду с оперативным вмешательством стала испытанным и обычным методом лечения больных раком. При хронических заболеваниях (лейкемии, лимфомы) она в со­четании с химиотерапией часто позволяет добиться излечения. В качестве сопровождающего метода облучение может удачно дополни...

    Профилактика рака
показать еще