Восстановление секреции у больных в Отделении Интенсивной Терапии (ОИТ)

07 Октября в 14:31 690 0


Общие сведения

Очистка лёгочных выделений является комплексным процессом, требующим наличия процесса выделения мокроты, мерцательних движений и кашля. Избыток лёгочных выделений может вызвать острую респираторную недостаточность (ОРН) или намного усложнить её устранение. Больные с ОРН нуждаются в проведении искусственного дыхания при помощи эндотрахеальной и трахеостомической трубки, а подобные искусственные дыхательные пути перекрывают полость рта и отхаркивание становится неэффективным. Кроме того мокрота обычно скапливается на манжете трубки. В результате больные с искусственным дыханием имеют тенденцию к накапливанию выделений, вызывающих приступы кислородного голодания, ателектаза, пневмонии и в конечном счёте - фиброза лёгких.

Способы улучшения очистки выделений у интубированных больных включают трахеобронхиальное отсасывание, постуральный дренаж, физиотерапию грудной клетки, фармакологическую терапию и кровати специальной конструкции для отделения интенсивной терапии (ОИТ). Несмотря на постоянное применение в ОИТ всех вышеприведённых средств ухода за больными, было проведено сравнительно мало исследований для определения их эффективности, показаний, противопоказаний и себестоимости.

Способы очищения

Очистка дыхательных путей от выделений происходит в результате колебаний мерцательного эпителия и кашля, причём последний является по существу запасным вариантом. Очистка мерцательного эпителия возможна практически на протяжении всего трахеобронхиального ствола, от расположенной у внутреннего конца гортани до шестнадцатой по счету дистуллы бронхи. Слизь в дыхательных путях в основном состоит из бокаловидных клеток, которые покрывают респираторный эпителий, подслизистых гланд, расположенных в основном в хрящевых дыхательных путях; клеток Клара и жидкости, выделяющейся в виде пота, что также способствует образованию выделений в дыхательных путях.

Главные бронхи покрыты псевдомногослойным цилиндрическим эпителием, реснички которого направлены в стороны просвета дыхательных путей. Реснички соседних клеток двигаются, координированно толкая друг друга и создавая волну мерцательного движения.

В соответствии с гипотезой Лукаса и Дугласа, респираторная мокрота состоит из двух слоев. Предполагается, что реснички проталкивают водный слой, по которому плывёт клейкий слой мокроты (гель). Кончики ресничек соприкасаются со слоем геля. Координированные мерцательные движения передвигают мокроту в сторону больших дыхательных путей. Как ритм проталкивания ресничек, так и размеры жгутиковых клеток в эпителии увеличиваются по мере расширения дыхательных путей и, таким образом, скорость и эффективность проталкивания увеличивается по мере поднятия мокроты по мерцательному эскалатору.

Кашель начинается быстрым вдохом с последующим замыканием голосовой щели на 200 миллисекунд и с повышением плеврального давления до 50-100 торр, в результате сокращения выдыхательной мышцы. После этого голосовая щель открывается взрывным кашлем. Скорость потока в этот момент может превышать 12 л/сек. Этот сильный линейный поток воздуха взаимодействует с выделениями, создавая двухфазную газо-жидкостную струю, в которой энергия переходит из воздуха в жидкость, сдвигая и перемещая её , что в конечном счёте приводит к отхаркиванию мокроты.

Как было показано, кашель не помогает очистке трахеобронхов у людей с нарушениями функции выделения мокроты, однако последние исследования предполагают, что кашель может улучшить очищение от мокроты у обычных людей, стимулируя процесс мерцательного движения. Очищение кашлем зависит от максимальной скорости производимого потока при выдохе. Оно также зависит от плотности и вискозных характеристик мокроты, которые включают: текучесть, эластичность, закручиваемость и клейкость. Техника Форсированного Выдоха (ТФВ) представляет собой один или два сильных выдоха (без замыкания голосовой щели и периода сокращения, присущих кашлю), начинающихся наполнением лёгких на половину их объёма, с последующим периодом расслабления и дыхания диафрагмой (коротким дыханием).

Несмотря на то, что замыкание голосовой щели увеличивает начальное ускорение при кашле, - это не является необходимым условием, т.к. техника форсированного выдоха является достаточно эффективным способом удаления выделений из дыхательных путей. Однако ТФВ требует большой скорости производимого потока выдыхаемого воздуха, что может быть неосуществимо у интубированных больных с острой респираторной недостаточностью. Данный способ не изучался на интубированных больных. Устройства типа механического аспиратора (отсасывателя, обсуждаемого ниже) могут создавать достаточный поток выдоха у этих пациентов.

Нарушения процесса очищения у интубированных больных в отделении   интенсивной терапии

У больных отделения интенсивной терапии наблюдаются различные виды препятствий очищения дыхательных путей (см. табл. 1) наиболее серьёзными из которых является эндотрахеальная или трахеостомическая трубка. Однако факторы, связанные с работой аппарата искусственного дыхания терапевтическими средствами, а также основным заболеванием больного могут существенно повлиять на очищение секреции верхних дыхательных путей пациентов от выделений.

Табл. 1 Причины нарушения процесса очищения мерцательного эпителия у интубированных больных
Эндотрахеальная или трахеостомическая трубка
Трахеобронхиальное отсасывание
Неравномерная влажность
Высокое содержание Fl02
Лекарственные препараты
Наркоз
Наркотические средства
Основное лёгочное заболевание

Эндотрахеальная/трахеостомическая трубка

Перемещение мокроты предположительно заканчивается на манжете трубки, где эскалатор респираторной мокроты механически блокируется. В результате этого накапливаются выделения в трахее, которые необходимо регулярно отсасывать. Кашель представляется неэффективным при наличии искусственных дыхательных путей, которые ещё больше ограничивают возможность очистки выделений из дыхательных путей. Раздражения, вызванные движением манжеты или концом трубки вдоль трахеи также сокращают текучесть мокроты и её перемещение.



Трахейная интубация сама по себе может вызвать рефлексивную секрецию мокроты. Прерывание скольжения по мерцательному эпителию в результате наличия искусственных дыхательных путей может привести к скоплению и застою выделений, впоследствии вызывая развитие бактерий и пневмонию. Даже систематическое эндотрахеальное отсасывание выделений не может полностью предотвратить их накопление.

Трахеобронхиальное отсасывание

Несмотря на то, что трахеобронхиальное отсасывание необходимо для предотвращения ателектаза у интубированных больных с избыточной секрецией, оно вызывает кровотечение на мерцательном эпителии и эрозию в трахеобронхиальном стволе. Такие поражения замедляют передвижение по мерцательному эпителию, предположительно из-за повреждения реснитчатых и секретирующих клеток дыхательных путей. Применение усовершенствованных отсасывающих катетеров, клапаны которых не прикасаются к слизистой оболочке, подтвердили уменьшение эрозии и увеличение перемещения по мерцательному эпителию в дыхательные путях.

Температура и влажность вдыхаемого воздуха

Увлажнение и нагрев вдыхаемого воздуха необходимы для нормального функционирования респираторной системы мерцательного эпителия. Когда эндотрахеальная трубка обходит носоглотку и верхние дыхательные пути обводятся , продолжительная потеря влаги и тепла может привести к разрушению ресничек респираторного эпителия, воспалению тканей и их омертвению. Недостаточное увлажнение может в дальнейшем привести к высушиванию выделений в дыхательных путях, что вызывает их сужение и даже опасную для жизни закупорку искусственных дыхательных путей.

Использование высокочастотной вентиляции ещё более усугубляет проблему, так как в ней трудно поддерживать необходимую влажность. А это в свою очередь может привести к необратимым повреждениям дыхательных путей или летальному трахеобронхиту.

Принцип действия увлажнителя-теплообменника (УТО), нередко называемого "искусственным носом", основан на собирании эндогенной влаги и тепла из выдыхаемого воздуха и возврате их в систему вдоха. Преимущества УТО перед обычными подогревающими увлажнителями заключаются в удобстве пользования, размерах, отсутствии ожогов дыхательных путей, улучшенной системы фильтрования и стоимости. Брансон и Хёрст, проводившие обследование семи установок УТО пришли к выводу, что эти устройства приемлемы для кратковременного (от 24 до 48 часов) поддержания у больных нормальной температуры тела, хорошего увлажнения и не вызывали густой сконденсированной секреции.

Кохен с сотрудниками обнаружили, что устройства (УТО) менее эффективны при увлажнении дыхательных путей, чем обычные увлажнители, из-за более частых случаев закупорки эндотрахеальной трубки и связанных с этим пневмонии и ателектаза. У некоторых больных после снятия эндотрахеальной трубки можно было обнаружить в просвете явновыраженный цементо-подобный слой. Миссет с сотрудниками обнаружили,что по сравнению с обычными увлажнителями, УТО повышают вязкость выделений в дыхательных путях.

Несмотря на это, они все же предлагают профилактическое использование устройств УТО, при условии строгого контроля за ними, так как снижается себестоимость и сокращается время, затрачиваемое медсестрами на больного. Брансон и Шатбурн описывают схему отбора пациентов, для которых целесообразно применение УТО. Трудности при отсасывании или повышение пикового давления вдоха указывают на необходимость осмотра эндотрахеальной трубки и перехода на увлажнитель обычной системы.

Высокая  концентрация вдыхаемого кислорода

У больных с острой респираторной недостаточностью часто наблюдается нарушение лёгочного газообмена, которое влечёт за собой повышенную концентрацию вдыхаемого кислорода, что может вызвать острый трахеобронхит. В связи с тем, что острый трахеобронхит вызывает потерю респираторного эпителия и задерживает секрецию, одновременно происходит замедление вывода мокроты.

Сакнер с сотрудниками обнаружили, что текучесть трахейной мокроты уменьшилась всего через три часа после вдыхания здоровыми добровольцами 90-95% кислорода, а через 6 часов бронхоскопия обнаружила признаки повреждения трахеи. При исследовании на лабораторных животных группа Сакнера продемонстрировала, что вдыхание даже 50% кислорода ослабляет веделение мокроты, хотя гистологическое подтверждение острого трахеобронхита было возможно только у животных, получающих 75 и 100% кислород.

Лекарственные препараты

Было продемонстрировано, что какое-то количество фармакологических препаратов, обычно применяемых в отделении интенсивной терапии (включая отдельные препараты для общего наркоза, морфий и другие наркотические средства) вызывают ухудшение вывода мерцательного эпителия. Из последних сообщений группы Конрада видно, что текучесть вывода бронхиальной мокроты не изменилась при применении для общего наркоза мидазолама, фентанила, панцуронима или нитроксида у 14 пацентов, перенесших большие полостные операции. Влияние на очищение мерцательного эпителия других распространённых в отделении интенсивной терапии успокаивающих или парализующих препаратов (таких как атрацурим, лоразепам и пропофол) не изучалось.

Основное пульманологическое заболевание

У многих пациентов с острой респираторной недостаточностью также находят заболевания дыхательных путей, которые ухудшают очищение мерцательного эпителия. Например, у больных астмой или хроническим бронхитом,   как   правило,   снижается   очищение   мерцательного эпителия.

Механизмы, позволяющие объяснить эти ухудшения в перемещении мокроты включают повреждения клеток эпителия, изменения характеристик вязкости мокроты а также изменения диаметра и строения дыхательных путей.

Доктор Марк А. Джадсон и Доктор Стивен А. Сан.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний