Восстановление секреции у больных в ОИТ. Фармацевтическая терапия

07 Октября в 14:56 1349 0


Фармацевтическая терапия

Аэрозольные В-агонисты постоянно применяются в лечении интубированных больных. В целом применение аэрозольных медикаментов для интубированных больных не является эффективным. Главным препятствием для эффективного проникания является эндотрахеальная трубка. Аэрозольные В-агонисты могут подаваться больным через распылитель малого объема (РМО) или ингалятор с отмеренной дозой (ИОД).

Поступление аэрозолей через ИОД имеет определённые преимущества по сравнению с РМО, потому что сокращается время присутствия врача около постели больного, что в свою очередь уменьшает стоимость процедуры. Сэкономленное за счёт использования ИОД время может быть затрачено на другие экономически эффективные цели, что тем самым ещё больше сокращает стоимость процедуры. Кроме того, было доказано, что постоянное распыление аэрозолей вызывает повреждение датчиков кровопотока, что может затруднять процесс дыхания отдельных больных, если они находятся на аппарате поддержки давления, и служить источником заражения дыхательных путей.

Некоторые факторы влияют на поступление аэрозолей с помощью РМО и ИОД у интубированных пациентов. ОРиордан с коллегами продемонстрировали, что поступление аэрозоли через РМО во время искусственного дыхания зависит от типа распылителя, продолжительности лечения, продолжительности цикла, объёмом заполнения распылителя и наличием увлажняющего устройства. Кроган и Бишоп обнаружили, что при использовании ИОД поступление В-агонистов через эндотрахеальную трубку увеличивалось при увеличении диаметра трубки и впрыскивании ИОД в воздушный поток. Последние исследования Тэйлора и др.

Продемонстрировали, что поступление В-агонист аэрозолей через эндотрахеальную трубку с помощью ИОД может быть более чем в 30 раз улучшено за счёт активизации ИОД через катетер 19-го калибра, проходящего через всю длину эндотрахеальной трубки.

Несмотря на то, что 6-агонисты продемонстрировали более высокие результаты очищения мерцательного эпителия, увеличения текучести трахейной мокроты, улучшение прохождения мокроты как у здоровых, так и у страдающих легочными заболеваниями пациентов, мы не имеем достаточно данных относительно применения В-агонистов для улучшения очищения мерцательного эпителия у интубированных пациентов. Некоторые исследования продемонстрировали, что применение аэрозольных бронхолитических средств при введении их с помощью аппаратов PM0 и ИОД для лечения интубированных пациентов вызывало значительное расширение бронхов. Расширение дыхательных путей в свою очередь может улучшить очищение мерцательного эпителия, однако эта предпосылка не была доказана.

Способность разжижающих препаратов улучшать очищение от выделений у интубированных больных не проверялась. Зандстра и др. продемонстрировали, что впрыскивание разжижающих препаратов привело к увеличению сопротивления дыхательных путей у 10 интубированных послеоперационных больных, однако этот эффект может быть заблокирован добавлением В-агониста в аэрозоль. Хотя теофилин и ipraproprium bromide продемонстрировали способность расширения бронхов у интубированных больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких, их воздействие на очищение выделений не изучено.

Заключение: В-агонисты и другие лекарства, улучшающие очищение выделений, используются для интубированных больных в ОИТ в целях профилактики. Большинство из этих препаратов являются расширителями бронхов. Однако, несмотря на их бронхолитический эффект, у нас нет практически никакой информации по поводу их эффективности или клинического значения для мобилизации очищения дыхательных путей. Введение В-агониста с помощью ИОД является более экономичным по сравнению с РМО.

Физиотерапия грудной клетки

Физиотерапия грудной клетки включает в себя такие средства физического воздействия, как кашель, форсированный выдох, простукивание грудной клетки, вибрация и постуральный дренаж для улучшения респираторных функций, распознавания ателектаза и пневмонии. Предполагается, что внешние механические воздействия (простукивание грудной клетки, вибрация и постуральный дренаж) передвигают выделения в центральные дыхательные пути, откуда они эффективно выводятся наружу с помощью кашля или форсированного выдоха.

В связи тем, что наличие трубки в дыхательных путях снижает эффективность кашля и блокирует передвижение мокроты в районе манжеты, соответствующее трахейное отсасывание у интубированных больных должно сочетаться с физиотерапией грудной клетки. Принято считать, что физиотерапия грудной клетки не эффективна для больных с малым количеством мокроты. В тех случаях, когда врач не уверен в пользе применения физиотерапии в связи с тем, что он не знает, какое количество мокроты выделяется пациентом, рекомендуется попробовать короткий курс физиотерапии, который следует продолжить только в том случае, если количество выделяемой мокроты является достаточным (> 30 мл).

Несколько исследований было посвящено изучению различных аспектов физиотерапии грудной клетки у интубированных больных. В связи с тем, что эти исследования рассматривали различные аспекты физиотерапии, трудно сделать конкретные выводы по поводу каждого специфического компонента. Лоус и МакИнтур изучали эффективность физиотерапии грудной клетки на 6 интубированных больных с респираторной недостаточностью, у которых отсутствовало избыточное выделение мокроты. Физиотерапия грудной клетки включала постуральный дренаж, потрясывание или вибрацию грудной клетки при выдохе, простукивание груди похлопыванием и вызыванием кашля с помощью синхронного сжатия грудной клетки и вибрации на выдохе после нескольких глубоких вдохов (20-25 мл/кг).

Такой стимулированный кашель вызывался у лежащего на спине и на обоих боках больного. Физиотерапия не повлияла на газообмен у этих больных, а изменения кардиологических данных были весьма разнообразны, что скорее всего связано с большими изменениями давления в дыхательных путях, вызванными физиотерапией. Стимулируемый кашель может быть более эффективным, когда проводится при помощи механического отсасывателя (обсуждаемого ниже).

Гормезано и Брэнсуайт проверили изменения артериального кровяного газового давления после физиотерапии грудной клетки у 42 больных на искусственном дыхании. Лечение состояло из чрезмерного растяжения для того, чтобы достичь максимальное давление накачивания 20 см НгО выше пика давления вдоха вентилированного дыхания, ручного сжатия грудной клетки и эндотрахеального отсасывания. Статистически обоснованные изменения в газах артериальной крови после физиотерапии в основном относились к больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Коннорс с коллегами проводили простукивание грудной клетки и постуральный дренаж у 22 госпитализированных больных с острыми заболеваниями, 7 из которых были интубированными.

Больные с отсутствием мокроты или с небольшим количеством мокроты испытывали значительное падение содержания кислорода в артериальной крови на 16 торр. Согласно заключению этой группы, не рекомендуется проводить простукивание грудной клетки и постуральный дренаж, который является потенциально опасным для таких больных.

Вейссман и Кемпер проверяли поступление и потребление кислорода у 16 больных на искусственном дыхании, подвергшихся физиотерапии грудной клетки. Несмотря на то, что после проведения физиотерапии поступление кислорода незначительно увеличилось, гораздо большие изменения наблюдались в потреблении кислорода и коэффициенте выдоха кислорода. Это доказывает, что такие больные затрачивают много энергии на физиотерапию грудной клетки, что может вызывать гипоксемию. Кигин рекомендует применение 100% кислорода во время проведения физиотерапии грудной клетки у больных на искусственном дыхании.

Как уже было показано, физиотерапия грудной клетки помогает больным с частичным и долевым ателектазом. Как упоминалось выше, Марини и др. продемонстрировали, что физиотерапия грудной клетки привела к улучшению рентгеновских снимков у больных с острым долевым ателектазом. МакКензи с коллегами изучали 47 больных, которым делали физиотерапию грудной клетки во время искусственного дыхания. У всех этих больных наблюдалась избыточная секреция и у большинства был ателектаз или пневмония. Физиотерапия состояла из постурального дренажа, сдавливания груди похлопыванием или вибрацией, стимулирования кашля и трахеобронхиального отсасывания.

Несмотря на то, что физиотерапия грудной клетки не улучшила газообмен, у 68% наблюдалось улучшение рентгеновских снимков. Стиллер и др. недавно продемонстрировали, что добавление определенных поз и вибрирования грудной клетки к обычному режиму физиотерапии грудной клетки, включающему накачивание и отсасывание, привели к статистически значимым результатам в улучшении состояния при выздоровлении от острого ателектаза у 14 больных (11 из них пользовались дыхательным аппаратом). Холоди и Голдберг показали, что механическая вибрация грудной клетки была эффективна при улучшении кислородного насыщения у 10 больных с острым ателектазом или воспалением лёгких. (8 из них были интубированы.)

Несмотря на то, что больные с интубированными дыхательными путями не способны нормально кашлять, использование методов форсированного выдоха в сочетании с постуральным дренажем привели к увеличению выхода мокроты у неинтубированных больных с хроническим бронхитом. Метод форсированного выдоха, скорее всего может быть усилен механическим надуванием лёгких до проведения процедуры, аналогично тому как происходит при стимулируемом кашле. Такой метод, как выяснилось, эффективен для увеличения вызванного кашлем потока выдоха у неинтубированных больных после полиомиелита.

Заключение: Физиотерапия грудной клетки эффективна при лечении ателектаза и острого коллапса лёгких у интубированных больных. Так как в условиях ОИТ не проводились долговременные исследования физиотерапии грудной клетки, то не представляется возможным оценить значимость физиотерапии грудной клетки для предупреждения лёгочных осложнений у интубированных больных. Кратковременные исследования, включающие попытки непродолжительного проведения физиотерапии, показали, что применение физиотерапии грудной клетки не приносит большой пользы и может быть опасно для тяжелобольных интубированных пациентов с незначительным количеством или с отсутствием мокроты.

Таким же образом не была продемонстрирована важность физиотерапии грудной клетки у интубированных больных, выделяющих большое количество мокроты, без нахождения отклонений от нормы на рентгене. Не известно также, какие способы физиотерапии грудной клетки являются наиболее эффективными для больных с острым ателектазом лёгких. Методы форсированного выдоха могут быть полезны для интубированных больных, однако эта предпосылка не была доказана.

Непрерывная терапия латерального переворачивания

В 1967 году Киане разработал первый способ терапии переворачивания для неподвижных больных. Он предположил, что частое автоматическое переворачивание может предупредить лёгочные осложнения, мобилизуя секрецию. Однако основные преимущества этого метода включают не только улучшение секреции, но также снижение венозного застоя, профилактику повреждений кожи и подкожных тканей, влияние гравитации на вентиляцию и лёгочное кровообращение. Гесс и др. предоставили прекрасное обозрение различных методов переворачивания больных, нами же обсуждается исключительно польза длительной непрерывной терапии латерального переворачивания (НТЛП).



Было опубликовано несколько удачных исследований, проведенных методом случайного отбора, оценивающих применение НТЛП у интубированных больных (Табл. 3). Гентилелло с коллегами сравнили эффект от НТЛП при лечении на обычных кроватях в ОИТ 65-ти хирургических больных в критическом состоянии, которые были неподвижны в связи травмой головы или вытяжением. Многие из этих больных были интубированы. Основные лёгочные осложнения (включая ателектаз и пневмонию) снизились у тех, кто получил НТЛП. Количество дней на аппарате искусственного дыхания, необходимость FI02 больше, чем 0,5 и частота появления респираторного дистресс-синдрома отличались незначительно, но имели тенденцию к увеличению у группы на обычных кроватях.

Разницы в сроках пребывания в ОИТ или смертности не наблюдалось. Симмер с сотрудниками сравнили НТЛП у 86-ти больных на обычных кроватях, доставленных в терапевтическое ОИТ. Разницы в общей смертности, продолжительности пребывания, количестве дней на дыхательном аппарате или случаев внутрибольничной пневмонии между двумя группами не наблюдалось.

Табл. 3. Непрерывная терапия латерального переворачивания (НТЛП) клинические испытания на больных Отделения Интенсивной Терапии
Непрерывная терапия латерального переворачивания (НТЛП) клинические испытания на больных Отделения Интенсивной Терапии

Ими также было обнаружено, что больные с заражением крови и воспалением лёгких, получающие НТЛП оставались в ОИТ на 3,5 дня меньше, чем те, кто находились на обычных кроватях. Больные с хроническими обструктивными лёгочными заболеваниями, получающие НТЛП, оставались в ОИТ почти на 7 дней меньше и были на дыхательном аппарате на 4,5 дня меньше.

Ученые этой группы предполагают, что НТЛП лучше воспринималась больными с притуплённой болью, особенно если они были интубированы. Согласно их предположениям, НТЛП гораздо эффективнее влияет на выздоравливающих больных в связи с тем, что переворачивание тяжелобольных оказывает меньшее влияние на конечный результат. Финк и др. сравнили пребывание больных на вибрационных кроватях по отношению к обычным на примере 106 пациентов хирургического ОИТ с различными травмами. Ими было замечено, что постоянное постуральное перемещение (вперед-назад) уменьшило количество случаев воспаления лёгких и сократило сроки пребывания в больнице.

ДеБойсбланк с коллегами также изучили эффект вибрационных кроватей по сравнению с обычными на примере 124 больных терапевтического ОИТ в критическом состоянии. Количество случаев воспаления лёгких в течение первых 5-ти дней было значительно меньше у больных на вибрационных кроватях.

Лечение больных с заражением крови проходило лучше. Разницы в количестве дней на дыхательном аппарате, сроках пребывания в ОИТ или смертности во время госпитализации не обнаружилось. Несмотря на значительную стоимость вибрационных кроватей, два из вышеприведённых исследования рекомендуют целесообразное применения НТЛП в связи с возможным сокращением сроков пребывания больных в ОИТ и больнице в целом.

Хотя большинство исследований продемонстрировали пользу применения НТЛП для больных в ОИТ, обширное исследование случайно выбранных в ОИТ больных с тяжелыми травмами головы, проведенное Клеммером и коллегами, не смогло показать разницы в смертности, сроках пребывания в ОИТ или больницы в целом. Также не было разницы в улучшении состояния лёгких между больными на вибрационных и обычных кроватях. Количество мокроты увеличилось в группе с НТЛП, однако неясно, была ли эта разница статистически значима.

Абсолютные противопоказания для НТЛП включают нестабильные травмы спинного мозга или отводящей мышцы руки. Относительные противопоказания включают заметную раздражительность, сильный понос, повышение внутричерепного давления, уменьшение кровяного давления более чем на 10% или ухудшение одышки, гипоксии и сердечной аритмии.

Заключение: Судя по всему, НТЛП помогает улучшить состояние интубированных больных, находящихся в коме или неподвижных по каким-либо другим причинам, благодаря снижению возникновения инфекции в нижнем респираторном тракте и пневмонии. Для больных с менее серьёзными заболеваниями НТЛП полезно скорее всего в связи с предупреждением пульмонарных осложнений, что помогает быстрому выздоровлению. Механизм подобных преимуществ ещё не изучен окончательно, однако может быть отнесен к предупреждению пульмонарных осложнений путем улучшения очистки от выделений.

Регулирование давления в дыхательных путях и настройка аппарата дыхания

Существует несколько возможностей регулирования давления в дыхательных путях и настройки дыхательного аппарата, которые теоретически могут улучшить очищение от выделений, однако, всего несколько из них изучались подробно. При наличии избыточных бронхиальных выделений, слой мокроты накапливается и создает основу для двухфазового газо-жидкостного взаимодействия. Этот феномен происходит во время прохождения газа через жидкость и взаимодействия газа и жидкости.

Это взаимодействие успешно передвигает мокроту, когда скорость воздушного потока на поверхности превышает 60 см/сек. Большое количество мокроты может перемещаться, когда коэффициент потока превышает 2500 см/сек., как происходит при кашле. Главным определителем очищения мокроты с помощью газо-жидкостного взаимодействия является пик потока выдоха. На этом пике поток выдоха может достигать от 6 до 12 л/сек у здоровых индивидуумов.

Пик коэффициента потока, необходимый для проведения значительного очищения описанным выше способом, может быть произведен в результате применения механических аспираторов. Эти устройства создают отрицательное давление в дыхательных путях, которое создает пик потока выдоха, превышающий коэфициент потока, возникающий при обычном кашле. Аспираторы не применялись широко, но и не были полностью забыты в середине 1960-ых годов в связи с популярностью применения трахеостомии для добавочной вентиляции при трахеобронхиальном отсасывании.

Совсем недавно Бахом был продемонстрирован новый инсуфлятор-аспиратор, который генерирует пик потока выдоха в пределах нормы, равной 7,5 л/с при кашле у 46-ти нейро-мышечных больных, использующих дыхательный аппарат.

Некоторые из этих больных получали механическую аспирацию через трахеостомическую трубку. Этот коэффициент потока намного превышает тот, который производится больным при выдувании избытка воздуха после преднамеренного накачивания и нажатия на брюшную полость. Примерно 17 больных в течение года пользовались этим устройством, при этом не было зарегистрировано никаких серьёзных осложнений. Польза аспираторов не изучалась на больных в критическом состоянии.

Кинг и др. обнаружили, что очищение трахеальной мокроты улучшилось у интубированых собак, находящихся под наркозом, при сдавливании грудной клетки с высокой частотой. Они определили, что для эффективного воздействия необходимо наличие потока воздуха, т.к. обратное поступление воздуха через трахеостому прекращает увеличение перемещения мокроты, зависящее от вибрации. Коэффициент потока воздуха, производимый вибрацией грудной клетки, был достаточен для создания газо-жидкостного взаимодействия. Мокрота вероятно перемещалась вверх, потому что пик потока выдоха (генерируемого активным сжатием) превышал пик потока вдоха (из-за пассивного расслабления); и, таким образом, пик потока, а не среднее течение определяло направление потока мокроты в результате газо-жидкостного взаимодействия.

Положительное давление на выдохе и некоторые модели аппаратов дыхания могут увеличить основное давление дыхательных путей, обратить ателектаз и удалить внутреннее положительное давление на вдохе путем открытия ограничивающих поток сегментов дыхательных путей. Хотя подобные способы могут улучшить очищение мерцательного эпителия в результате открытия ранее забитых дыхательных путей, механизм их применения ещё не изучен.

Заключение: Регулирование давления в дыхательных путях и настройка аппарата дыхания, которая создает пик потока выдоха, превышающий пик потока вдоха, теоретически может улучшить очищение выделений у больных на дыхательном аппарате. Эффективность этих способов не изучалась на больных в критическом состоянии, однако данные исследований предполагают, что эти способы могут принести пользу интубированным больным в ОИТ.

Результаты

Лёгочные выделения обычно выводятся из центральных дыхательных путей с помощью движений мерцательного эпителия и кашля. Их воздействие затрудняется наличием искусственных дыхательных путей, требующих дыхательного аппарата. Передвижение мерцательного эпителия у интубированных больных ещё больше нарушено в результате трахеобронхиального отсасывания, отсутствия сооответствующего увлажнения вдыхаемого воздуха, гипероксии и некоторых лекарственных препаратов, широко применяемых в ОИТ.

Некоторые из современных методов, применяемых для улучшения очищения лёгочных выделений у интубированных больных, интенсивно изучались. Трахеобронхиальное отсасывание является основным способом, однако, применять его следует осмотрительно, при этом частота отсасывания и тип катетера не играют существенной роли. Аэрозольные 6-агонисты улучшают очищение мерцательного эпителия, однако клинические заключения по этой терапии неизвестны.

Физиотерапия грудной клетки явно эффективна для интубированных больных с острым долевым коллапсом, однако профилактическое использование физиотерапии грудной клетки не зарекомендовало себя положительным образом и не может быть рекомендовано. Непрерывная терапия латерального переворачивания продемонстрировала уменьшение случаев инфекции нижних респираторных путей и воспаления лёгких у интубированных больных и больных в коме.

Присутствует также и экономический эффект, однако необходимы более подробные исследования для подтверждения её эффективности. Механические аспираторные устройства имеют свои преимущества, но не изучались на больных в критическом состоянии. Таким образом, для выявления оптимальных способов и методов очищения выделений у больных Отделения Интенсивной Терапии необходимо провести целый ряд научных экспериментов.

Доктор Марк А. Джадсон и Доктор Стивен А. Сан.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний