Уход за респираторными больными. Уход за больными после трахеостомии

07 Октября в 13:55 2167 0


I. Показания для применения искусственных дыхательных путей
A. Защита дыхательных путей от аспирации
Б. Раскрытое состояние естественных дыхательных путей
B. Пульмонационная гигиена
Г. Положительное давление выдоха

Ко времени перевода больного из отделения интенсивной терапии "Г", то есть положительное давление выдоха, не должно быть среди симптомов. Однако любое из приведенных выше показаний может привести к необходимости использования искусственных дыхательных путей.

II. Трубка трахеостомического отверстия
A. Размер

Трахеостомические трубки бывают различных размеров и длины. Нами используются трубки Шипей размеров в 4,6,8,10. Размер обычно указывается на плоской пластине внешней канюли.

Б. Составные части
1. Внешняя канюля
Внешняя канюля представляет собой трубку из твердого пластика с отверстием в нижней части дуги, называемым "фенестрация".

2. Внутренняя канюля

Внутренняя канюля тоже представляет собой трубку из твердого пластика, однако в отличие от внешней она сплошная. Она вставляется во внешнюю канюлю и крепится на зафиксированном месте. Сплошная внутренняя канюля перекрывает фенестрацию внешней канюли.

B. Манжета

Манжета - это плоский баллон из мягкого пластика, который в надутом состоянии перекрывает воздух в трахее, расположенной выше манжеты. Таким образом, трубка закрепляется на определенном месте и обеспечивает герметичность, необходимую для создания положительного давления выдоха. Когда воздух из манжеты выпущен, трахея открывается и пациент может нормально дышать, так как воздух проходит мимо манжеты вверх.

Г. Выводная трубка и баллон

Выводная трубка и баллон обеспечивают отверстие для наполнения внутренней манжеты воздухом.

III. Трубки не фенестрационного типа модели портекса и раша

А.
1. Размеры Портекса
Нами используются трубки Портекса размеров 6,7,8,9.

2. Составные части:
а. изогнутая трубка из мягкого пластика;
б. манжета - надувная, из мягкого пластика;
в. выводная трубка и баллон для надувания.

Б.
1. Размеры Раша/трахофлекс
Нами используются трубки Раша размеров 7,8,9,10.
2. Составные части:
а. усиленный мягкий гнущийся пластик;
б. Фланцы для регулирования длины входящей в трахею трубки;
в. выводная трубка и баллон.

IV. Надувание и сдувание манжеты
А. Надувание манжеты

Используя шприц объемом 10 мл с наконечником Льюера, медленно надувайте манжету через выводную трубку.

Необходимо такое количество воздуха, чтобы его было достаточно для неполного перекрытия трахеи. Затем, прослушивая трахею с помощью стетоскопа, вы услышите только незначительные пассажи воздуха при вдохе. Наиболее явно это прослушивается при ручном искусственном дыхании. Отметьте в графике количество используемого воздуха для обеспечения "максимального протока".

Давление в манжете также является важным показателем правильного и безопасного наполнения, особенно в тех случаях, когда для пациента необходимо, чтобы манжета была постоянно накачана. Безопасным считается давление ниже 27 см Н20 или 20 мм рт.ст. Избыточное давление в манжете в течение длительного периода времени может вызвать недостаточный доступ крови к трахее и явиться потенциальным возбудителем эрозии стенок трахеи.

Б. Сдувание манжеты
Сдувание манжеты необходимо по трем причинам:
1. Для временного ослабления давления на стенку трахеи.
2. Для удаления выделений, скапливающихся на верхней части наполненной манжеты.
3. Для проверки целостности манжеты.

Для сдувания манжеты сначала необходимо произвести аспирацию с надутой манжетой. Затем вручную отсосать скопившиеся во рту выделения для предотвращения их вдыхания после сдутия манжеты. После чего сдуть манжету, используя 10мл шприц. Необходимо отметить в графике количество воздуха, выпущенного из манжеты. Используя новый катетер, необходимо отсосать трубку трахеостомии для удаления выделений после сдутия манжеты. Проведение искусственного дыхания вручную после сдутия манжеты размягчит выделения выше манжеты, которые впоследствии можно без труда удалить. Повторно надувать манжету необходимо в соответствии с правилами. Сдувать манжету рекомендуется каждое дежурство.

V. Выбор соответствующей трахеостомической трубки

Шилей
* бодрствует, внимателен;


* пациент желает говорить;
* возможно отучить от трахейной трубки.

Портекс
* коматозное состояние;
* нет необходимости говорить;
* маловероятно или
* кратковременный доступ к дыхательным путям.

Раш
* внутритрахеальное давление превышает 20 мм рт.ст. для обеспечения соответствующей герметичности;
* необычная форма трахеи.

VI. Речь
Голос возникает в период прохождения воздуха через трахею, достигая голосовые связки в гортани. Голос появляется только на выдохе. Для того чтобы обеспечить пациенту возможность разговаривать, используйте фенестрационную трубку модели Шилей.

Ниже приводится необходимая последовательность модификации трубки:
1. Проведите отсасывание мокроты пациента.
2. Полностью сдуйте манжету.
3. Выньте внутреннюю канюлю.
4. Укрепите красную кнопку на соответствующем месте.
5. Обратите внимание на любой свист или затрудненное дыхание.

Для удаления кнопки необходимо произвести те же самые действия в обратной последовательности:
1. Снимите красную кнопку.
2. Замените внутреннюю канюлю.
3. Надуйте манжету.

VII. Осложнения, возникающие непосредственно после операции
А. Послеоперационное кровотечение
Возникает в тот момент, когда заканчивается действие адреналина, введенного вместе с наркозом в целях сужения сосудов. Кровотечение может быть из сосудов, рассеченных во время операции.

В случае непрекращающегося кровотечения пациента следует снова перевести в операционную.

Б. Инфекция шва
Пространство вокруг трахеостоыии часто бывает заполнено синегнойной палочкой. Следите за краснотой, отечностью или выделениями. При отсутствии лечения возникает опасность омертвения тканей. Лечение состоит из смены повязки в течение каждого часа и местных антибиотиков.

В. Подкожная эмфизема
Подкожная эмфизема возникает в тех случаях, когда воздух попадает в подкожные ткани во время трахеотомии. Обычно в этом месте появляется крепитация или хруст во время пальпирования. Такие наполненные воздухом полости должны исчезнуть сами по себе.

Г. Затрудненное глотание
Иногда после трахеотомии может наблюдаться затрудненное глотание, вызванное тем, что трубка или лента ограничивает подвижность трахеи. Пациент может заглатывать воздух, вызывающий растяжение желудка. Аспирация - обычное после трахеостомии явление. Причиной этого является отсутствие или ослабление кашлевого рефлекса.

Избавиться от подобных дефектов помогают специалисты отолярингологи и логопеды.

Д. Закупорки, вызванные трубкой
Предотвращение закупорок, вызванных трубкой, начинается непосредственно с самой процедуры. Выходное отверстие трубки не должно оказывать давления на заднюю или переднюю стенку трахеи. В свою очередь, чрезмерно надутая манжета может выступать над выходом трубки, тем самым перекрывая дыхательные пути. Трубки также могут быть забиты слизью, если дыхательные пути недостаточно увлажнены и отсасывание происходит в то время, когда трубки все еще забиты слизью.

Е. Ошибка во введении трахеостомической трубки
При неожиданном выпадении трубки необходимо убедиться в том, что трубка снова вставлена в трахею, а не введена в мягкие ткани, что может вызвать подкожную эмфизему. В случае заражения трубки ее следует заменить стерильной.

Очень часто предпочтение отдается трубкам малого размера. Отсасывающий катетер может быть использован для того, чтобы помочь правильно вставить трубку при замене. Использование смазывающих средств также облегчает замену трубки.

VIII. Продолжительные послеоперационные осложнения
А. Гранулемы
Гранулемы представляют собой волокнистые опухоли, возникающие в результате предрасположенности мокнущего шва к постоянному воздействию бактерий. Такие опухоли могут заблокировать операционную область.

Б. Пищеводно-трахеальные свищи
Возникают в результате сильно накаченной или плохо пригнанной манжеты, а также в результате неправильного размещения трубки, (иногда трахеостомическая трубка давит на стенку трахеи со стороны желудочного зонда). Результатом является инфекция, после чего может понадобиться хирургическая обработка или резекция трахеи.

В. Трахейный стеноз
Подобное уплотнение может возникнуть в результате того, что манжета находится под давлением больше положенного срока.

Ерин Грейдон
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний