Обслуживание системы пациент - дыхательный аппарат

07 Октября в 15:10 1755 0


Введение

Независимо от того, где находится пациент, пользующийся аппаратом искусственного дыхания, уход за ним требует коллективных усилий. Именно поэтому специалисты по респираторному уходу (СПРУ) скорее всего являются наиболее ценными и полезными членами отделения по уходу за больными, находящимися на искусственном дыхании. А поскольку наша роль в современной системе здравоохранения все более повышается, мы должны постоянно стремиться к укреплению наших позиций и обоснованию необходимости тех услуг, которые мы обеспечиваем.

Уход за пациентами на искусственном дыхании, является одной из наиболее важных услуг, оказываемых специалистами по респираторному уходу. Они обеспечивают подключение, обслуживание, наблюдение и отсоединение дыхательного аппарата. Несмотря на ряд опубликованных руководств и рекомендаций по обслуживанию больных на дыхательном аппарате, существуют региональные и учрежденческие различия, касающиеся перечня и периодичности проверок и замены контуров аппаратов.

В данной статье обсуждаются проблемы, касающиеся обоснования, эффективности и периодичности проверок системы пациент-Аппарат.Дыхания Проводится также обзор литературы, рассматривающей обосновани замены контуров дыхательного аппарата, факторы, влияющие на состояние контуров, влиянию частоты замены контуров на возникновение случаев внутрибольничного заболевания пневмонией и себестоимость их для больницы.

Проверка системы пациент - аппарат дыхания

Проверка системы Пациент-Аппарат Дыхания (ЛАД) включает оценку реакции пациента на проведение искусственного дыхания, установку параметров во время проведения, наличие и функционирование необходимого оборудования у кровати больного и записи изменений в истории болезни.

Комиссия, назначенная Американской Ассоциацией по Уходу за Респираторными Больными, разработала практические клинические руководства по искусственному дыханию и предложила ввести термин «проверка системы Пациент-Аппарат Дыхания». Я предпочитаю использовать этот термин вместо более простого и распространённого термина «проверка аппарата», поскольку он предполагает, что пациент является неотъемлемой частью проверки системы. Особое внимание должно уделяться проверке состояния больного, пользующегося дыхательным аппаратом, а не просто проверке работы аппарата и записи параметров.

Обоснование

Больные, нуждающиеся в мерах по обеспечению жизнеспособности, должны часто осматриваться на предмет обеспечения их безопасности, удобств и реакции на предпринимаемые меры. Аппарат искусственного дыхания влияет на жизнь больного от вдоха к вдоху. Трудно определить, какие проблемы играют более существенную роль, в то же время нереально предполагать, что следует следить и записывать каждый глоток воздуха, поступающий из аппарата - хотя бы из-за того, что современное оборудование достаточно надёжно, снабжено необходимым набором средств сигнализациии, более того, до определённой степени способно самостоятельно следить как за своей работой, так и за состоянием больного.

Однако несмотря на современные достижения в области медицины, всё ещё случаются обратимые случаи и осложнения, многие из которых увеличивают статистику смертных случаев. Такие факторы риска ещё больше подчеркивают необходимость   подготовленных СПРУ не только для начальной установки и периодической проверки аппарата, но и для правильной оценки любой опасной ситуации, которая может возникнуть во время его использования.

Главной причиной для проверки работы системы П-АД является необходимость оценки реакции больного на подобранный для него/неё уровень поддержки искусственного дыхания, а также проверка функции аппарата в соответствии с этим уровнем. Проверка работы аппарата включает в себя установку необходимой сигнализации, нужного состава вдыхаемого газа, а также отладки в соответствии с последними предписаниями врача.

Описание

Для оценки состояния больного, пользующегося дыхательным аппаратом, проверка системы П-АД должна включать соответствующие клинические обследования с целью определения восприимчивости больного. Большая часть информации может быть получена ещё до подхода к кровати больного - то, что доктор Барто называет "взгляд от двери" (частная беседа, 1985г.). Он указывает, что наиболее важная информация может быть получена в результате обычного наблюдения за больным.

Цвет кожи, респираторный ритм, дыхание, уровень сознания, движения грудной клетки, состояние дыхательных путей и синхронизация дыхания с работой аппарата плюс информация, полученная с монитора (сердечный ритм, давление крови, пульс-насыщение кислородом и температура) могут быть оценены на расстоянии во время наблюдения за больным в спокойном состоянии. После того как вы подошли к кровати больного, следует прослушать лёгкие с помощью "утраченного" искусства использования стетоскопа.

Оценка звучания дыхания больного может помочь выявить утечки воздуха, переполнение жидкостью, ателектаз и бронхоспазм, а также оценить расположение эндотрахеальной трубки и секрецию дыхательных путей. Кроме отклонений от нормы, прослушивание также может помочь оценить реакцию больного на проводимое лечение, такое, как принятие бронхолитических и мочегонных средств и отсасывание. Уровень сознания пациента может быть оценен при попытке разговора с ним. Очень важно установить контакт между врачом и пациентом - представьтесь и узнайте мнение больного о его состоянии и об обстановке вокруг. Объясните свою роль в процессе ухода и расскажите обо всех планируемых процедурах.

Клинический осмотр, выясняющий оксигенацию и статус вентиляции, необходим для обеспечения соответствующей поддержки дыхания. Анализ насыщения газом артериальной крови (АГАК) для определения рН, РаС02, Ра02, и Sa02 считается золотым стандартом для оценки вентиляции и оксигенации, несмотря на то, что этот анализ -АГАК- дорогостоящий и обеспечивает оценку состояния пациента только в данный конкретный момент.

Оксигемометрия пульса является популярным способом оценки соответствующей оксигенации в связи с тем, что этот способ продолжителен во времени, неинвазивный (бескровный), сравнительно экономичный и легко используемый. Более того, этот способ является стандартом при уходе за больным в операционной и послеанестезионной палате, а также фактически принят за стандарт в отделениях интенсивной терапии (ОИТ).

Использование катетера оксиметрии пульмонарной артерии для оценки насыщения кислородом смешанных вен может быть полезно при определении гемодинамического эффекта положительного давления аппарата и обеспечения соответствующего поступления кислорода к тканям. Использование чрезкожного измерителя кислорода может помочь избежать гипероксимию у новорождённых на искусственном дыхании, однако польза использования этого способа контроля в применении к взрослым ещё должна быть доказана.



Контроль за соответствием вентиляции и установление тенденции может осуществляться с помощью измерителя двуокиси углерода или чрезкожного монитора С02. Резкие изменения респираторного ритма, приливно-отливного объёма Vt и текущего объёма Ve неотложно требуют от наблюдающего врача проведения оценки дыхательного статуса больного.

Наблюдение за механическими и самопроизвольными переменными, измеряемыми во время искусственного дыхания, помогает СПРУ оценить правильность наладки и функционирования аппарата. Дыхательные переменные, требующие наблюдения, включают респираторный ритм, различные показания давлений в дыхательных путях, vt и поток (v).

Несмотря на то, что современные дыхательные аппараты оборудованы сложными датчиками времени, которые довольно точны (±5%), действительный подаваемый ритм время от времени должен просчитываться вручную. Специалисту по респираторному уходу необходимо понимать не только где, но и как измеряются следующие параметры аппарата: подаваемое давление, объём и поток. Читателям можно порекомендовать обратиться к обозрению Тобина, в котором он рассматривает способы измерения давления, объёма и потока различными дыхательными аппаратами.

Регистрация давления дыхательных путей

Пик давления вдоха. Пик давления вдоха (ПДВ) равняется давлению, необходимому для наполнения лёгких пациента при заданных vt и v, и определяется сопротивлением в дыхательных путях и растяжимостью лёгких и грудной клетки.

Увеличение ПДВ может быть вызвано увеличением сопротивления (т.е. в связи с остаточной лёгочной секрецией), уменьшением растяжимости или нарушением синхронизации системы пациент-аппарат дыхания ("забить аппарат").

Повышение ПДВ является тревожным признаком и может быть связано с увеличением риска возникновения пульмонарной баротравмы.

Постоянное давление. Постоянное давление (Pplat) измеряется добавлением задержки дыхания в конце вдоха, достаточно длительного для образования короткого периода нулевого потока. Измерение постоянного давления необходимо для оценки статического растяжения (Cst) и предположительно является наилучшим показателем альвеолярного давления в конце вдоха. Правильное измерение Cst требует регулирования Vt для компрессированного объёма дыхательного контура и вычитания положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) из Pplat.

Разница между ПДВ и Pplai может выделить изменения в сопротивлении дыхательных путей от изменений в растяжимости. Увеличение ПДВ без последующего изменения Pplat указывает на увеличение в сопротивлении дыхательных путей. Увеличение обоих показателей ПДВ и Pplat может быть вызвано уменьшением растяжимости грудной клетки и лёгких.

Базовое давление дыхательных путей. Контроль за базовым давлением дыхательных путей ШДКВ и СРАР) важен для определения чувствительности включения клапана потребности в аппарате и обеспечения наладки уровня потока аппарата в соответствии с потребностью больного. Чаще всего давление не должно опускаться ниже чем на 2 см Н2О в течение механического вдоха или меняться более чем на ±2 см НгО в течение самостоятельного дыхания.

Усреднённое давление дыхательных путей. Контроль за усреднённым давлением дыхательных путей (Paw) может быть существен в связи с тем, что и полезный и обратимый эффект положительного давления аппарата связан с этой переменной. Усреднённое давление дыхательных путей зависит от пикового и базового давлений дыхательных путей, времени вдоха и обязательного ритма дыхания, установленного на аппарате. Способ вентиляции и показатель потока вдоха также могут влиять на давление дыхательных путей (Paw). Поскольку Paw влияет как на объем легких, так и на кардиологические показатели, это давление оказывает непосредственное воздействие на оксигенацию крови и тканей, а значит эту переменную необходимо контролировать.

Внутреннее положительное давление на выдохе. Внутреннее положительное давление на выдохе является разницей между альвеолярным давлением и базовым давлением в конце выдоха, поэтому его периодическая проверка очень важна. Внутреннее положительное давление на выдохе может возникать из-за недостаточного времени выдоха или динамического закрытия дыхательных путей во время выдоха. Наличие внутреннего положительного давления на выдохе может вызывать дополнительные изменения кровяного давления, бронхотравму, увеличение затрат энергии на дыхание и ошибки при вычислении динамической и статической расширяемости. Методы измерения внутреннего положительного давления на выдохе включают окклюзию клапана выдоха (способ задержки выдоха) и способ нулевого потока.

Внутреннее положительное давление на выдохе может наблюдаться по крайней мере у 40% больных на аппарате дыхания. Фактор риска развития внутреннего положительного давления на выдохе включает высокую минутную вентиляцию (>10 л/мин.), маленький размер эндотрахеальной трубки (внутренний диаметр<7,0 мм), возраст О 60 лет), наличие хронического обструктивного заболевания легких, интубирование и вентиляция в основном в связи с респираторными осложнениями.

Месторасположение датчика является важным фактором, влияющим на измерение давления дыхательных путей. Большинство аппаратов измеряют давление внутри аппарата. Измерение давления на вдохе может вызывать переоценку в связи с сопротивлением дыхательного контура, увлажнителя и эндотрахеальной трубки. Измерение давления на ответвлении выдоха может меняться за счет сопротивления эндотрахеальной трубки, но может быть недооценено из-за того, что датчик является периферийным по отношению к дыхательному контуру и увлажняющему устройству.

Измерение давления в месте подсоединения больного исключает влияние увлажняющего устройства и дыхательного контура, и этот способ является предпочтительным.

Периферийное измерение давления по отношению к эндотрахеальной трубке является оптимальным, однако этот способ применяется редко, в связи с технической трудностью обеспечения аккуратного и надежного измерения в течение длительного периода времени.

Роберт С.Кэмпбелл
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний