Обслуживание системы пациент - дыхательный аппарат. Замена контуров аппарата дыхания

07 Октября в 15:23 1675 0


Немаловажную роль в уходе за пациентом, использующим аппарат искусственного дыхания, играет техническое обслуживание системы респиратора и вспомогательного оборудования - необходимого для осуществления непрерывной вентиляционной поддержки. Компонентами такой системы является устройство для увлажнения воздуха, дыхательные контуры, аппараты для отсасывания, ручной аппарат для форсированной искусственной вентиляции легких и мониторы.

Выбор оборудования варьируется в зависимости от учреждения и часто бывает достаточно субъективным. Однако, принимая решение, не следует забывать о столь важном факторе, как техническое обслуживание различных устройств системы. Дыхательные контуры, безусловно, являются основным компонентом системы Пациент-Аппарат Дыхания. Как показывает практика, выбор модели, которую вы собираетесь использовать, и техническое обслуживание базируется в основном на рекомендациях завода-изготовителя, ваших личных привязанностях, и/или страхе, привычке данного учреждения, исторически сложившихся условиях и в меньшей степени на объективной, научно обоснованной аргументации. На самом же деле, тип вентиляционных контуров и правила, регулирующие частоту их замены, должны быть логически обоснованы, научно разработаны и исследованы на предмет эффективности и стоимости.

Заведующим отделов респираторного ухода придется принять ряд важных решений относительно типов дыхательных контуров. Прежде всего, необходимо обдумать проблему одноразовости или многооразовости использования. Другие варианты вентиляционных контуров зависят от типа аппарата искусственного дыхания и от применяемой методики увлажнения. Распространеными типами увлажняющих систем являются увлажнители с нагреваемым баком (типа "wick, bubbler, passover")

Обоснование  замены контуров

Причиной замены вентиляционных контуров может быть безопасность пациентов или обслуживающего персонала, улучшение функций работы аппарата искусственного дыхания или загрязнение и неэффективная работа устройства. В нашей дискуссии я хочу уделить особое внимание проблеме безопасности пациентов и обслуживающего персонала, поскольку само собой разумеется, что загрязненные или негодные контуры должны быть заменены.

Большинство доводов в пользу замены дыхательных контуров остались в наследство с того времени, когда использовались только контуры многоразового действия, распылители в основном использовались в целях увлажнения вдыхаемого газа, а процедуры по очищению и стерилизации еще не завоевали популярность. Увлажнители и распылители воздуха, популярные в шестидесятые и в начале семидесятых годов, как известно, вырабатывали аэрозоли, способные переносить бактерии или конденсаты из зараженных резервуаров в нижние дыхательные пути.

Эксперименты, проведенные в те годы, подтвердили гипотезу, что частая замена и дезинфекция оборудования для искусственной вентиляции способна снизить риск заражения пациента и обосновать ряд рекомендаций для замены дыхательных контуров и увлажнителей каждые 24 часа. В наше время замена вентиляционных контуров во многих отделениях респираторного ухода планируется на основании комбинации устаревших правил и методик, доступных экспериментальных данных, рекомендаций заводов-изготовителей, устоявшихся привычек и часто отражает практику местных учреждений и субъективный подход заведующего отделением респираторного ухода.

Доступная справочная литература, которая поддерживала и рекомендовала замену вентиляционных контуров каждые 24-48 часов, была опубликована более десяти лет назад. В то время как опыты последних лет убеждают, что частота замены вентиляционных контуров редко влияет на частоту распространения внутрибольничной пневмонии, и даже напротив, способна увеличить риск возникновения инфекции.

Существует три способа проникновения инфекции в нижние дыхательные пути
1. Вдыхание зараженных выделений из полости рта.
2. Вдыхание зараженных аэрозолей.
3. Заражение через систему кровоснабжения, вызванное патогенезом из других частей организма.

Вдыхание зараженных выделений из полости рта является наиболее распространенной причиной внутрибольничной или внебольничной пневмонии. Факторы, влияющие на распространение бактерий из желудка в легкие, включают в себя наличие носожелудочного зонда, использование медикаментов, которые блокируют или нейтрализуют желудочную кислоту, а также поза пациента в кровати. Поднятие изголовья кровати пациента способно предотвратить рефлюксию и аспирацию содержимого желудка.

Первоначально считалось, что заражение конденсатов внутри контуров дыхательного аппарата являлось основной причиной внутрибольничной пневмонии. В целях уменьшения конденсации изготовители медицинского оборудования разработали протоки с нагревательными элементами, а многие больницы быстро увеличили сроки профилактической замены вентиляционных контуров, мотивируя свое решение снижением фактора риска для пациента. Использование "искусственных носов" стало популярным методом увлажнения, поскольку этот метод ограничивал конденсацию от вентиляционных контуров.

Первоначально предполагалось, что добавка фильтра средней плотности в "искусственный нос" являлась важным средством для устранения миграции бактерий в дыхательный контур. В недавно опубликованной работе Брансона и коллег сообщается об отсутствии положительных культур в проксимальном дыхательном контуре при использовании "искусственного носа" без фильтра. Поскольку это устройство играет роль ловушки для тепла и влаги выдыхаемой пациентом дыхательной смеси, то получающийся в результате холодный и сухой дыхательный контур создает неблагоприятную для выживания бактерий среду.



Самые последние исследования, посвященные изучению влияния конденсатов в контуре на частоту возникновения внутрибольничной пневмонии, приходят к заключению, что интервалы между заменами контуров не влияют на коэффициент заболеваемости внутрибольничной пневмонией вне зависимости от вида дыхательных контуров или увлажнителей.

Табл. 1. Стоимость компонентов контура для 1, 8 и 30 дней механической вентиляции при условии, что контуры заменялись каждые 48 часов, один раз в неделю или вообще не заменялись.
Стоимость компонентов контура для 1, 8 и 30 дней механической вентиляции при условии, что контуры заменялись каждые 48 часов, один раз в неделю или вообще не заменялись.

Такие выводы не являются сюрпризом, особенно, если учитывать результаты эксперимента по заражению конденсатов, проделанного Кравеном с коллегами. Они отмечают, что вентиляционный контур инфицируется сравнительно быстро (в течение 8 часов), что инфицированная бактерия в большинстве случаев возникает в собственных выделениях больного, и что высокий уровень уровень бактерий наблюдается в проксимальном контуре. Таким образом, можно предположить, что если проксимальный контур заражен выделениями больного, то эндотрахеальная трубка тоже заражена.

Следовательно, не имеет никакого смысла подключать новый вентиляционный контур к уже зараженному устройству.
Используемые методы увлажнения могут влиять на частоту возникновения инфекции и в дыхательных контурах.

Предполагается, что температура, поддерживаемая в камере увлажнителя с подогревом сама по себе способна убивать бактерии. Это ограничивает потребность в профилактической замене камеры увлажнителя даже в том случае, если подозревается наличие в увлажняющем устройстве разложения аэрозоли.

Периодичность и стоимость замены контуров

На основании доступных данных, регулярная профилактическая замена вентиляционных контуров кажется нам недальновидной и дорогостоящей операцией, требующей затрат времени, денег и материалов. Хотя в немногих опубликованных статьях интервал между заменами контуров был продлен до 7 дней, тот факт, что во многих случаях частота возникновения внутрибольничной пневмонии и колонизации контуров увеличилась в связи с более частой заменой контуров, подтверждает теорию использования каждого вентиляционного контура в качестве "только для одного больного" наименования, который заменяется только в случае неисправности или загрязнения.

За исключением контуров, которые используются в качестве увлажнителей, то есть "искусственных носов", определенная степень конденсации всегда будет присутствовать во всех вентиляционных контурах. Следовательно, гораздо целесообразнее направить наши средства (время и деньги) на техническое обслуживание, а не на замену вентиляционных контуров.

Выбор типа контура и практика замены контуров влияет на стоимость механической вентиляции и варьируется в зависимости от нужд пациента. Так например, стоимость любого типа вентиляционного контура зависит от продолжительности его использования. Начальная стоимость трех распространенных типов контуров, основанная на частоте замены, приведена в Табл. 1. Заведующие отделениями респираторного ухода должны стремиться к разработке и внедрению программ использования и замены вентиляционных контуров, отражающих нужды пациентов и обслуживающего персонала, базирующихся на объективных показателях, безопасности в обслуживании и стоимости.

Выводы

Проверка и технологический контроль за дыхательными аппаратами традиционно считались обязанностью медицинского персонала отделения респираторного ухода и необходимость данной специализации сохраняется до сих пор. Причин тому много - все возрастающая сложность конструкции самих аппаратов, приспособлений к ним и способов контроля за аппаратами различных моделей, постоянное стремление к повышению квалификации и навыков при оценке состояния больного, а также и соответствующий уход за больными с респираторными заболеваниями.

Практика респираторного ухода сфокусирована на уходе за пациентом, обучении и научных экспериментах. Нужды медицинского учреждения в подготовленных специалистах по респираторному уходу зависят как от качества, так и от уровня обслуживания, предоставляемого каждым отдельным СПРУ при уходе за респираторными больными. Наши знания и опыт должны служить на благо человека, а не на благо установки, так, чтобы оценка и контроль за пациентами были больше чем просто "механическая запись цифр".

Роберт С.Кэмпбелл
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний