Методики улучшения очищения выделений у интубированных больных в ОИТ

07 Октября в 14:54 729 0


Методики улучшения очищения выделений у интубированных больных в ОИТ

Несмотря на широкое применение различных способов очищения секреции дыхательных путей у интубированных больных в ОИТ, работ по оценке их эффективности было проведено довольно мало. Даже в тех случаях, когда была наглядно выявлена эффективность этих способов, клинические оценки (по таким факторам как снижение заболеваемости, смертности, времени или стоимости госпитализации) должны были бы продемонстрировать целесообразность их рекомендации для использования в профилактике ОИТ, а подобных работ было проведено сравнительно мало. Таким образом, следует обратить внимание, что наши выводы и рекомендации основаны на небольшом количестве объективных данных.

Табл. 2. Способы улучшения очищения выделений у интубированных больных в ОИТ
Способы улучшения очищения выделений у интубированных больных в ОИТ

Американская Ассоциация по Уходу за Лёгочными Больными является спонсором разработки Практического Клинического Руководства. Ниже приводятся некоторые из относящихся к нашей теме разделов: кашель, отсасывание, физиотерапия грудной клетки и постуральный дренаж, увлажнение дыхательных путей во время механической вентиляции и гигиена бронхов под давлением. Терапия, направленная на улучшение очищения мерцательного эпителия у интубированных больных, должна проводиться с учётом этих рекомендаций.

Скорее всего польза от отдельных способов улучшения очистки дыхательных путей меняется в зависимости от причин возникновения острой респираторной недостаточности. Отдельные исследования, проведенные среди неинтубированных больных, предполагают, что физиотерапия грудной клетки не приносит  большой  пользы  при острых лёгочных заболеваниях (таких, как пневмония и наиболее сильные обострения хронического бронхита), которые не сопровождаются избыточным количеством респираторных выделений. Однако не всегда целесообразно применять эти данные к интубированным больным, у которых наблюдаются дополнительные затруднения при очистке выделений.

Стимулирование очищения мерцательного эпителия может оказать негативное воздействие на курс лечения и отрицательные последствия для тяжелобольных в ОИТ, общее состояние которых вероятнее всего определяет возможность различных осложнений и смертности. Способы улучшения сбора мокроты чаще приносят профилактическую пользу при предотвращении ателектаза и пневмонии у менее тяжелых интубированых больных, находящихся в ОИТ.

Коэффициенты очищения мерцательного эпителия определяются объёмом выделений, весом выделений, вдыханием радиоактивных частиц, отложением шариков радиоактивных микросфер малого объёма, а также зрительным определением движения тефлонового диска через бронхоскоп (волоконная синебронхоскопия). Несмотря на то, что эти способы применялись у интубированных послеоперационных больных в стабильном состоянии, их редко применяли для лечения больных с острой респираторной недостаточностью.

Использование некоторых из этих способов у пациентов с ОРН затруднено в связи с необходимостью частого отсасывания, что усложняет определение коэффициента очищения. А необходимость отсоединения накачивающего конца респираторной трубки, которая требуется для осуществления подобных методов, может представлять потенциальную опасность. Кроме этого, заболевания лёгких влияют на отложение аэрозолей и. таким образом, разница в коэффициентах аэрозольной очистки может быть связана с аэрозольным отложением, а не с очищением мерцательного эпителия у больных с ОРН.

Трахеобронхиальное отсасывание

В связи с тем, что передвижение мокроты предположительно заканчивается на манжете трубки, трахеобронхиальное отсасывание необходимо для предотвращения ателектаза у интубированных пациентов с обильными выделениями. Более того, любые другие меры, предпринимаемые для стимулирования очистки мокроты, могут быть бесполезны без соответствующего отсасывания.

Трахеобронхиальное отсасывание вызывает эрозию дыхательных путей, спазмы бронхов, гипоксемию, аритмию и повышение внутричерепного давления. Сакнер с коллегами заключили, что повреждения дыхательных путей заживали быстрее, когда отрицательное давление отсасывания было увеличено с -40 мм рт.ст. до -200 мм рт.ст., однако они не подтвердили это конкретными данными. По наблюдениям этих же авторов, катетеры, сконструированные так, чтобы отсасывающая часть или отверстия сбоку не контактировали с трахеобронхиальной слизистой оболочкой, снизили случаи повреждения дыхательных путей, вызванные отсасыванием.

В свою очередь Джанг и Готлиб, несмотря на то, что ими проводился только один проход с каждым из катетеров, предполагают, что повреждения трахейной слизистой оболочки больше зависят от частоты повторения, силы и величины отрицательного давления, чем от модели катетера. Чарник и другие проводили эндотрахеальное отсасывание у собак при отрицательном давлении в 200 мм рт.ст. и коэффициентом потока 16 л/мин. Животные выбирались методом случайного отбора для получения непрерывного или прерывистого отсасывания в течение 10 сек (2 сек отсасывания, затем 1 сек перерыв, в общей сложности - 10 секунд). Повреждения трахеи, в том числе язвы и омертвение, были найдены у обеих групп. Разница в степени повреждений у групп с непрерывным или прерывистым отсасыванием не отмечалась.

Несмотря на то, что даже осторожное прерывистое отсасывание может вызывать повреждения трахеи, польза от такого отсасывания перевешивает возникающий при этом риск у интубированных больных с густой мокротой. Рекомендуется, чтобы частота проведения отсасывания пропорционально зависела от количества выделений у интубированных больных.

Вопрос проведения профилактического отсасывания у интубированных больных является более спорным и до сих пор не был изучен. На основании опытов, поставленных на животных, Чарник и другие заключают, что следует избегать ежечасного профилактического отсасывания и во избежание ненужного повреждения трахеи необходимо свести до минимума частоту ввода трубки. Бишоп и Рите считают, что профилактическое отсасывание даже в случае отсутствия густой мокроты служит гарантией того, что трубка не засоряется.

Несмотря на то, что вливание обычного солевого раствора в эндотрахеальную трубку до отсасывания довольно широко распространено, всего в нескольких исследованиях зарегистрирована их эффективность. Бостик и Венделгласс сравнили вливание 0, 5 и 10 мл обычного солевого раствора у 45 пациентов, перенёсших операцию на открытом сердце.



Пациенты, получившие солевой раствор показали статистически обоснованное увеличение количества выведенной мокроты. Грэй и другие также обнаружили статистически обоснованное увеличение количества полученной мокроты по сравнению с пациентами, которым не вливали солевой раствор, когда они влили 5 мл обычного солевого раствора 15-ти интубированным тяжелобольным с лёгочными заболеваниями. Содержание газов в артериальной крови, параметры кровяного давления и уровень дискомфорта были аналогичными между обеими группами. И в том и в другом случае у исследователей создалось впечатление, что обычный солевой раствор может улучшить очищение секреции скорее за счёт стимуляции кашлевых рефлексов, чем в результате увеличения аспирации в ловушки мокроты.

Получение мокроты разных видов не может быть отнесено за счёт вливания солевого раствора, потому что менее чем 20% от общего количества было получено путём отсасывания. Недавно Айзиа и сотрудники обнаружили, что отсасывание постоянным ирригационным катетером дало статистически большее количество бронхиальной мокроты за меньшее время, чем при обычных способах отсасывания у 20 больных с искусственным дыханием. Они предполагают, что постоянная ирригационная система усиливает вывод мокроты за счёт создания переходника, позволяющего содержащей мокроту пленке находиться в постоянном контакте с входными-выходными отверстиями.

В начале 1980-ых годов были разработаны так называемые замкнутые системы отсасывания, позволяющие проводить отсасывание без отсоединения аппарата искусственного дыхания. Дэппе и другие показали , что такие системы способны более часто вызывать случаи инфекции в дыхательных путях, но не вызывают случаи внутрибольничной пневмонии. Несмотря на то, что замкнутые системы ограничивают гипоксемию, связанную с отсасыванием, всё же рекомендуется предварительное насыщение 100% кислородом.

Поскольку введение канюли в левое отверстие главного ствола труднее, чем в правое, отсасывание выделений из левого лёгкого более проблематично. Киримли с коллегами продемонстрировали, что прямой отсасывающий катетер даже во время поворота наконечника более чем в 90% случаев попадает в правое ответвление. Правильно направленный изогнутый катетер успешно проходит в левое ответвление менее чем в 50% случаях. Хаберман и другие предлагают преодолевать эту трудность, используя катетеры с угловым наконечником, что увеличивает вероятность успеха прохождения в левое ответвление от 37% до 55%. И даже само расположение наконечника в свою очередь имеет тенденцию улучшить канюляцию левого ответвления. Те же исследователи показали, что канюляция левого ответвления через носотрахеальный зонд затруднена.

Согласно отчетам группы Панасека, они добились 65% успеха при левом эндобронхиальном отсасывании, когда эндотрахеальная трубка находилась на расстоянии 2 см над трахейным килем и наконечник был повернут налево. Они же сообщают о 100% успехе (N=15) при использовании трахеостомической трубки. Кубота с коллегами описывают способ оценки правильности размещения отсасывающего катетера с помощью размещения генератора звука на ближайшем конце этого катетера и прослушивания с помощью стетоскопа.

Они утверждают, что определяли расположение катетера с помощью рентгена грудной клетки и звукового сигнала более 1000 раз, однако не приводят конкретных данных. При использовании звукового генератора они добились успеха в 97,1% случаев при введении катетера в левое ответвление, используя изогнутый катетер, когда эндотрахеальная трубка была на расстоянии по крайней мере в 3 см над трахеальным килем.

Несмотря на то, что отсасывание через бронхоскоп может быть направлено в определённые области бронхов, Марини с коллегами обнаружили, что отсасывание через бронхоскоп не более эффективно, чем стандартная респираторная терапия. Был обследован 31 больной (половина из них -интубированные) с острым долевым ателектазом. Больные были выбраны методом случайного отбора для проведения волоконно-оптической бронхоскопии с промыванием солевым раствором и отсасыванием или респираторной терапии, которая заключалась в глубоком дыхании (или вдувании большого объема воздуха через анестезийный мешок у интубированных больных), простукивании груди, постуральном дренаже.

В-агонист аэрозоли и кашле (или трахейном отсасывании у интубированных больных). Разницы в коэффиценте рассасывания и потери в объёме у этих групп не было обнаружено. Воздух, найденный в бронхах с помощью рентгена грудной клетки, задержал рассасывание у обеих групп. Исследователи рекомендуют применять волоконно-оптическую бронхоскопию для тех больных, в лечении которых применение эффективной респираторной терапии неэффективно, или эта терапия не приносит результатов.

В последнее время появились два новых метода бронхоскопии, заключающиеся в продувании воздухом, которые зарекомендовали себя эффективными при излечении острого долевого коллапса. Хэнел с коллегами описали 17 случаев острого долевого коллапса у послеоперационных пациентов ОИТ, лечение которых проводилось с помощью введения клинообразного бронхоскопа в бронхи закрывшегося лёгкого, и ручного надувания этого сегмента  лёгкого  обогащенным  кислородом  с  помощью  ручного аппарата искусственного дыхания. Данная процедура была успешна и обращала ателектаз у 84% пациентов. Более половины этих пациентов не реагировали на проведение агрессивного респираторного ухода. Сусини и др. вводили воздух через катетер малого сечения с баллончиком на конце 18 больным с послеоперационным ателектазом (2-ое из которых были интубированные больные). Пятнадцать больных полностью излечились от ателектаза, а остальным трём проводилось повторное расширение.

Заключение: Несмотря на то, что эндотрахеальное отсасывание необходимо для очищения выделений у интубированных больных, в настоящее время наблюдается недостаточность объективных данных относительно оптимальной частоты отсасывания, продолжительности, отрицательного давления, коэффициента потока или типа катетера. На основании ограниченных данных может быть рекомендовано вливание обычного солевого раствора до начала процедуры отсасывания. Даже осторожное отсасывание с перерывами может вызывать повреждения слизистой оболочки. Частота отсасывания зависит от наличия выделений.

Польза профилактического отсасывания в настоящее время обсуждается. Отсасывание выделений из левого лёгкого всё ещё остаётся серьёзной проблемой трахеобронхиального отсасывания. Для очищения веделений из левого лёгкого требуются специальные катетеры для отсасывания и методики, однако их влияние на клиническое выздоровление до сих пор ещё не изучено.

Доктор Марк А. Джадсон и Доктор Стивен А. Сан.
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний