Остеохондропатия позвоночника. Рентгенологическая картина и лечение

11 Сентября в 17:10 4799 0


Рентгенологическая картина остеохондропатии

Рентгенологическая картина остеохондропатии зависит от возраста пациента.

Ранними признаками данного заболевания в литературе называют усиление грудного кифоза (более 40°), неравномерность тени апофизов тел позвонков, единичные грыжи Шморля, незначительно выраженный остеопороз и клиновидную деформацию тел позвонков в сагиттальной плоскости.

Предвестниками остеохондропатии позвоночника являются изменения контуров замыкательных пластинок тел позвонков, их уплощение, многоконтурность, разрыхленность и сужение межпозвонковых пространств. Отмечаются также неравномерная толщина измененных пластинок тел позвонков, истончение контуров в вентральных отделах и уплощение пульпозного ядра в дорсальной проекции.

Постепенно выявляется нечеткость замыкательных пластинок тел пораженных позвонков с их клиновидной деформацией в пределах 5-7° (во 11-111 позвонках на вершине деформации). На разных этапах развития остеохондропатии позвоночника можно наблюдать формирование грыж Шморля.

Рентгенологическая картина выраженного кифоза при остеохондропатии позвоночника складывается из признаков патологического кифоза грудного отдела, клиновидной деформации тел позвонков, фрагментации их апофизов, наличия хрящевых узлов в телах позвонков (грыжа Шморля), остеопороза, снижения высоты тела позвонка и межпозвонковых пространств. Общий угол кифотической деформации более 40°, чаще - 50-70°. Клиновидные позвонки выявляются не только на вершине искривления.

Диагностика грыжи Шморля не представляет особой трудности. Она проявляется небольшим овальным углублением в краниальной и каудальной поверхности тел позвонков, нечеткостью замыкающей пластинки.

Прогноз дальнейшего течения остеохондропатии позвоночника в значительной степени зависит от тяжести перечисленных симптомов. Наиболее значимыми показателями являются тяжесть остеопороза тел позвонков и фиброза дисков, который может отмечаться как в передних отделах диска, так и захватывать весь диск.

Характерным в рентгенологической картине остеохондропатии позвоночника является уменьшение высоты и увеличение переднезаднего размера тела позвонка. Форма тел и дисков у детей отличается большей изменчивостью. В 1966 г. FW. Rathke описал 5 форм тел позвонков, которые наиболее характерны при остеохондропатии позвоночника:
1) клиновидные позвонки (в передне-задней и боковой проекциях) с обратной клиновидностью дисков;
2) форма тела позвонков в виде опрокинутой вазы, а диски - в виде колбы;
3) плоские позвонки;
4) ящикообразная форма тел позвонков с укороченным дорсовентральным размером и почти равной с ними высотой, смежные диски имеют прямоугольную или почти прямоугольную форму;
5) бочкообразные позвонки с выпуклыми замыкательными пластинками; диски расширены в передних и задних отделах, сужены в средних отделах.

У этих больных можно обнаружить поясничный сколиоз, spina bifida, спондилолизный спондилолистез, а также дисплазии дуг позвонков и суставных отростков (гиперплазия, тропизм, сагиттализация суставных фасеток).

Лечение остеохондропатии

При детальном изучении клинической картины и изменений в позвоночных сегментах выявлена зависимость рентгенологических признаков от роста ребенка. Первые рентгенологические изменения отмечаются при появлении ядер окостенения апофизов тел позвонков и завершаются к моменту синостоза с телами позвонков. Никакие методы лечения не могут остановить развитие данного процесса. Поэтому не следует переоценивать влияние любых лечебных факторов на течение болезни, так же как не следует переоценивать тяжесть и опасность самого заболевания, имеющего, как правило, доброкачественное течение и положительную возрастную динамику. До появления патологического процесса нет необходимости ограничивать активный образ жизни ребенка.

Детям без признаков быстрой утомляемости и болей в спине независимо от стадии процесса и его выраженности показаны лечебныая гимнастика, теплые водные процедуры, подвижные игры на воздухе, лечебное плавание, им можно разрешить спортивные игры, но без участия в соревнованиях. После школы детям, испытывающим чувство усталости и небольшие боли в спине, целесообразно готовить уроки лежа на животе и разгружать позвоночник в течение 1-2 ч. Такие виды спорта, как прыжки, подъем тяжести, все виды борьбы, должны быть исключены.

Профилактическое и ортопедическое лечение остеохондропатии позвоночника с развитием кифоза должно быть направлено на:
1) предупреждение прогрессирования кифоза;
2) исправление или уменьшение имеющейся деформации;
3) устранение сопутствующих клинических симптомов.

Методы лечения кифозов носят симптоматический характер. Они направлены на укрепление мышц спины и брюшной стенки. С этой целью рекомендовано выполнять упражнения в положении лежа, на четвереньках, когда исключается статическая нагрузка на позвоночник. При комплексном лечении кифозов активные методы постоянно сочетаются с методами пассивной коррекции и реклинации, как правило, они выполняются стационарно. Реклинацию проводят на жесткой постели с подложенным под кифоз плотным валиком, продольное вытяжение - на различных столах, показано также и подводное вытяжение. Применение ортопедических корсетов, ряда реклинирующих приспособлений имеют относительное значение. Их следует сочетать с активным функциональным лечением (лечебная гимнастика и некоторые виды спорта).

В. Sach и соавт., обследовали 120 больных через 5 лет после лечения корсетом Мильвоки, отметили улучшение в 69% случаев, но при деформации больше 70° результаты были хуже.



Обязательному стационарному лечению подлежат дети и подростки с болями в области позвоночника и корешковым синдромом, с выраженным ограничением функции позвоночника, вплоть до симптомов негнущейся спины (синдром Фюрмайера). Им показано вытяжение позвоночника.

Перед вытяжением целесообразно принять тепловую процедуру, которая способствует расслаблению мышц спины и повышает эффективность вытяжения. После вытяжения необходимо в течение года соблюдать постельный режим, а затем разрешается ходить только в корсете (или специальных ортопедических поясах в зависимости от локализации патологического очага, вызывающего клиническую симптоматику).

Нестабильность позвоночника может вызвать усиление как местной, так и корешковой симптоматики. Одновременно назначаются массаж, в том числе и точечный, лечебная гимнастика в положении лежа. Детям с вторичной корешковой симптоматикой показана осторожная мануальная терапия, иглотерапия. Ортопедическое лечение проводится на фоне медикаментозного (трентал, эуфиллин, витамины группы В, вольтарен и другие нестероидные противовоспалительные препараты), физиотерапевтического лечения (ультразвук, коротковолновая терапия, электрофорез с сосудорасширяющими средствами и др.).

У пациентов с выраженной клинической симптоматикой заметный регресс наступает не ранее чем через 1,5-2 мес, а при негнущейся спине -через 3-4 мес. и позже. Во всех случаях через 1 -2 нед стационарного комплексного лечения отмечается уменьшение болей и симптомов натяжения.

В последние годы у детей с остеохондропатией позвоночника чаще выявляются значительные признаки остеопороза. Этим больным в комплексное лечение включается противоостеопорозная терапия.

Показаниями к оперативному лечению остеохондропатии позвоночника:

1) прогрессирующая кифотическая деформация с выраженным косметическим дефектом (величина дуги кифоза 60-90°);
2) выраженный болевой синдром, не купирующийся при консервативном лечении;
3) кифотическая деформация, осложненная компрессионным спинальным синдромом.

Задний спондилодез как самостоятельный метод хирургического лечения оказался неэффективным. Передний корпородез, применяемый в нашей стране Я.Л. Цивьяном при лечении кифозов, дает в целом хорошие результаты.

Однако большинство зарубежных, авторов сходятся во мнении, что оперировать нужно комбинированным методом.

Трансторакальным доступом необходимо удалять диски на вершине искривления, обязательно на 3 уровнях, а иногда и больше, чтобы достичь мобильности позвоночника в области искривления. Одновременно необходимо обеспечить условия для образования переднего корпороде за после костной пластики. Вторым моментом данной операции является имплантация из заднего доступа на протяжении всей кривизны металлоконструкции, позволяющей корригировать и обеспечивать надежную фиксацию позвоночника. Одновременно осуществляется задний спондилодез.

Операции из комбинированного заднего и переднего доступов к грудному отделу производятся как раздельно, так и одноэтапно. D. Bradford, и соавт. опубликовал результаты лечения 24 больных, оперированных комбинированным доступом с применением для коррекции и фиксации двух дистракторов Харрингтона. Авторы отмечают отсутствие значительной потери коррекции при такой тактике лечения и приходят к выводу, что, несмотря на большую травматичность комбинированного доступа, он является методом выбора, особенно при деформациях больше 70°.

Учитывая высокую надежность применяемых в настоящее время имплантируемых современных конструкций (Котреля-Дюбуссе, TSRH, Колорадо 2 и др.) для коррекции и фиксации кифотической деформации, многие авторы ограничиваются в основном операциями из заднего доступа.

J.R Kostuik и М. Lorens прооперировали 18 больных (8 - из заднего доступа, 10 - из комбинированного), средний угол кифоза до операции -79°, после операции коррекция составила 44°. Потеря коррекции в отдаленные сроки 12°.

J.R. Speck D.C. Chopin прооперировали 59 больных с деформацией 60°. У 52 больных операция производилась из заднего доступа и только у 7 -из комбинированного. Потерю коррекции авторы наблюдали только у 9 больных в пределах 10°. В отдаленные сроки после операции умеренные боли сохранялись у 10 больных.

Результаты лечения

В последние 15 лет более активно стали внедряться методы оперативного лечения кифотической деформации как для исправления косметического дефекта, так и с целью эффективного воздействия на болевой синдром и неврологическую симптоматику. Это значительно улучшило результаты лечения тяжелых форм кифозов различной этиологии (рис. 23).

Пациентка К., 12 лет. Диагноз: нейрофиброматоз, грудопоясничный декомпенсированный кифосколиоз
Рис. 23. Пациентка К., 12 лет. Диагноз: нейрофиброматоз, грудопоясничный декомпенсированный кифосколиоз Остепени, легкая пирамидная недостаточность. Выполненаспондилэктомия на вершине искривления. Наложение системы для галопельвиктракции. Коррекция деформации в галоаппарате, дорсальная коррекция деформации системой C-D. Внешний вид больной до операции (а, б), на этапе галопельвиктракции (в, г), после дорсальной коррекции деформации системой C-D (д, е).

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология