Закрытые повреждения сердца

15 Сентября в 11:01 2139 0


Закрытые повреждения сердца не являются редкостью в клинических условиях. Так, при целенаправленном обследовании больных с травмой в НИИ скорой помощи им. Ю. Ю. Джанелидзе в Ленинграде лишь за 272 года выявлено 100 больных с ушибами сердца (Спасская М. Г. и др., 1972). Частота повреждения сердца при закрытой травме груди в наблюдениях С. Р. Моисеева и А. П. Борисенко (1969) достигла 31%, а по данным литературы, собранным В. И. Стажковым и соавт.  (1977), — 12,5—76%.

Мы располагаем опытом лечения 128 человек с закрытой травмой сердца, причем до 1964 г. из 2498 стационарных больных с травмой груди у 12 (0,5%) (и то только во время операции) найдены ушибы и разрывы сердца.  В  последующие годы из 1532 пострадавших уже у 116 (7,5%) установлена травма сердца или перикарда.

Наиболее полную классификацию закрытой травмы сердца представили К. И. Мышкин и соавт. (1971). Они выделяют ушибы, надрывы отдельных оболочек, разрывы стенок или клапанов, размозжение стенок, отрывы сердца.

По клиническим признакам можно диагностировать еще сотрясение сердца  [Моисеева С. Р., Борисенко А. П.,  1969; Стажков В. И., 1977].

Мы предлагаем различать сотрясение сердца, ушибы миокарда, разрывы миокарда, не проникающие и проникающие в полость сердца, повреждения внутренних структур сердца (клапанов, папиллярных мышц, перегородок), разрывы перикарда.

Каждое из перечисленных повреждений имеет свои особенности клинического течения и предполагает разные тактические лечебные установки.

Сведение о локализации и характере повреждений сердца и перикарда у 116 больных приведены в табл. 11.

Таблица 11. Повреждения сердца и перикарда
Повреждения сердца и перикарда

Умерло в стационаре 63 (54,3%) пострадавших, причем повреждения сердца диагностированы прижизненно только у 6 человек, предполагались у 4, у остальных обнаружены при вскрытии.

Из 15 оперированных у 3 диагноз поставлен до операции, у 8 — во время операции и у 4 — позже 1 сут. Из общего числа пострадавших травма сердца распознана у 36 (31%).

Под ушибом сердца следует понимать повреждение органа без нарушения его анатомической целости вследствие быстрого действия травмирующего агента.

В большинстве случаев (83,4%) повреждения в миокарде имеют диффузный характер. В 16,6% они были изолированными и касались главным образом левого желудочка.

Исследование сердец 100 погибших вследствие тяжелой травмы груди позволило выявить определенные закономерности морфологических изменений.

В зоне ушиба постоянно наблюдались разрывы сосудов с очагами кровоизлияний, преимущественно мелкоочаговая фрагментация с выраженной дезориентацией разорванных мышечных волокон. Отмечалось разволокнение мышечных волокон с образованием полостей разной формы и величины. В участках, соседних с зоной максимального повреждения, также имелись фрагментация и расслоение мышечных волокон, перекалибровка артерий, просвет которых содержал немного эритроцитов и слущенный эпителий. Чаще повреждались вены. В более отдаленных участках определялась фрагментация с четкой ориентацией краев и относительным сохранением структуры миокарда. Постоянно отмечались сосудистые реакции в виде неравномерного полнокровия. Разрывы стенок мелких вен с периваскулярным скоплением эритроцитов встречались реже, но было выражено разрыхление стромы и наличие отечной жидкости  вокруг сосудов.

При гистологическом изучении внешне неизмененных сердец трупов лиц, погибших от тяжелой травмы груди, также выявлены фрагментация и расслоение мышечных волокон с умеренной дезориентацией их концов, полости, разрывы мелких сосудов с периваскулярными и межмышечными кровоизлияниями. При артериографии контрастное вещество скапливалось по ходу мелких сосудов. Эти явления были ярче выражены в левом желудочке, меньше — в межжелудочковой перегородке. Повреждения миокарда чаще наблюдались при сочетанной тяжелой травме груди.

Аналогичные изменения обнаружены нами в экспериментах на кроликах. Кроме того, выявлены нехарактерная для мышечного волокна ШИК-положительная реакция, не снимаемая амилазой, и ожирение мышечных волокон. Эти изменения свидетельствовали о значительном нарушении в углеводном и липоидном обмене.

Таким образом, тяжелая травма груди даже без видимых повреждений миокарда приводит к серьезным нарушениям структуры и метаболизма сердечной мышцы.

На возможность развития миокардиодистрофии после тяжелой травмы груди указывают А. П. Борисенко и М. А. Сапожникова (1978). Авторы считают, что при травматической миокардиодистрофии клинические и электрокардиографические нарушения обусловлены обменными нарушениями в миокарде, чем и объясняются (сравнительно с ушибами сердца) их более позднее проявление и значительная распространенность.
М. Г. Спасская и соавт. (1975) предлагает выделять три периода в течении ушибов сердца: I — острый период, соответствующий 2—3 сут; II период — репаративной регенерации продолжительностью до 12—14 сут; III период — период посттравматического кардиосклероза, который начинается с 14-х суток и может иметь длительный срок.

Травматический шок в сочетании с повреждениями других областей тела затрудняет выявление типичных признаков травмы сердца. При повреждении сердца обращает на себя внимание общее тяжелое состояние пострадавших. Резкая бледность кожных покровов, холодный пот, выраженный цианоз слизистых оболочек, типичные загрудинные боли, тахикардия до 140—160 в минуту, неустойчивость гемодинамики без четко определяемой причины, отсутствие отчетливой реакции на инфузионную и медикаментозную терапию — характерные признаки тяжелой травмы сердца [Шушков Г. Д., 1970]. В. И. Стажков (1977) предлагает выделять инфарктоподобную (10—12%), стенокардическую (78—80%) и атипичную (10%) формы ушибов сердца.

На основании 165 наблюдений пострадавших с ушибами сердца, сделанных в НИИ им. Ю. Ю. Джанелидзе, он различает ангинозный (у 76,2%), астматический и смешанный типы клинического течения ушиба.

К. И. Мышкин и соавт. (1971) считают, что изменения ЭКГ не являются строго специфичными и не должны считаться абсолютными признаками ушиба сердца, так как могут быть обусловлены рефлекторными влияниями травмы, шока или предшествующих расстройств коронарного кровообращения. Поэтому при острой травме авторы рекомендуют повторить ЭКГ после снятия болей местной или паравертебральной новокаиновой блокадой. Из 40 наблюдавшихся авторами больных, поступивших с признаками ишемии миокарда, после обезболивания у 18 восстановилась нормальная ЭКГ.



В опытах на кроликах мы установили, что при ударах в область сердца ЭКГ выявляет расстройства ритма (синусовая тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, миграция водителя сердечного ритма, частичная атриовентрикулярная и синоаурикулярная блокады), нарушение внутрижелудочковой проводимости,. а также острые очаговые травматические инфарктоподобные повреждения передней и задней стенок миокарда.

Срочная ЭКГ сделана у 18, на 2—3-й день после травмы — у 66 наших больных. Выявлены признаки расстройства кровообращения переднебоковой стенки левого желудочка (у 14 больных), задней (у 48), передней (у 6), заднебоковой (у 2), межжелудочковой перегородки и верхушки сердца (у 6), боковой стенки правого желудочка (у 1) и предсердия (у 1). М. J. Bayer и D. Burdick (1977) обнаружили на ЭКГ признаки повреждения миокарда у 4 из 20 пострадавших с тяжелой травмой груди, причем у одного — по типу субэндокардиального инфаркта.

Приводим пример ушиба сердца, закончившегося выздоровлением.

Больной Р., 65 лет, доставлен через 15 мин после автотравмы в тяжелом состоянии с резкими болями в сердце и левой половине грудной клетки. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 120 в минуту, удовлетворительного наполнения. Дыхание частое, поверхностное. Границы сердца расширены, тоны глухие, выслушивается шум трения перикарда. На рентгенограмме обнаружены перелом IV—VI ребер слева и жидкость в синусе. ЭКГ: левограмма, синусовая тахикардия, вольтаж зубцов снижен, очаговые изменения в задней стенке левого желудочка. В связи с ухудшением состояния больного и расширением границ сердца произведена пункция перикарда — получено 140 мл темной крови. Состояние улучшилось.

В течение 3 мес периодически производились пункции перикарда. Через 3 мес на ЭКГ определился инфаркт задней стенки левого желудочка в стадии рубцевания. Осмотрен через 2'/г года. Жалоб не предъявляет. Трудоспособность восстановлена.

В данном наблюдении ЭКГ позволила диагностировать тяжелую травму сердца.

Разрывы сердечной мышцы и повреждения клапанов при жизни определяются значительно реже контузий миокарда. Е. P. Bright и С. S. Beck (1935) установили, что при разрыве сердца вследствие закрытой травмы только 30 больных из 152 прожили больше 30 мин.

При современной организации службы станций скорой помощи поступление в стационар таких пострадавших стало вполне реальным. V. S. Markovchick и соавт. (1977) оперировали4 больных с острой травматической тампонадой сердца: выздоровели трое. A. S. Kermond (1976) описал случай оперативного лечения разрыва перикарда с «выпадением» сердца, окончившийся выздоровлением.

Тщательное клиническое исследование все же дает возможность, несмотря на сложность симптоматики множественных травм органов груди, распознать или заподозрить повреждение сердца.

Гипотензия, повышенное ЦВД, тахикардия, иногда парадоксальный пульс — триада симптомов, характерная для тампонады сердца [Richardson J. D. et al., 1977]. Необходимо, чтобы обследование проводилось не только комплексно, но и быстро; всякое необоснованное промедление может стать роковым.

Приводим наше наблюдение, отражающее возможные в подобной ситуации просмотры и упущения.

Мужчина 23 лет во время аварии получил сильный внезапный удар в грудь, потерял сознание. Доставлен в тяжелом состоянии. Резкая бледность, пульс 120—130 в минуту, ритмичный, АД 110/65 мм рт. ст., обильное кровохарканье.

Дыхание поверхностное, 28 в минуту. Левая половина груди деформирована, определяются переломы II—IV ребер по парастернальной и переднеподмышечной линиям: этот участок грудной стенки флотирует при дыхании. Обширная подкожная эмфизема. Тоны сердца едва уловимы. Перелом правого бедра в нижней трети. Проведены левосторонняя вагосимпатическая и паравертебральная блокады от второго до шестого межреберья, анестезия мест переломов, в том числе перелома бедра.

Через 2 ч состояние ухудшилось, появились одышка, удушье. Цианоз лица, пальцев усилился, отмечалось набухание вен шеи, подкожная эмфизема распространилась на брюшную стенку, мошонку. Пульс стал аритмичным, АД 90/70 мм рт. ст. Рентгенологически установлен гемопневмоторакс слева; легкое спавшееся, средостение смещено вправо.

В плевральную полость через второе и шестое межреберье введено два дренажа, установлена активная аспирация.

Воздух поступает беспрерывно. Состояние не улучшается. Произведена трахеостомия. Из дыхательных путей удалено много слизи, кровяных сгустков. Больной беспокоен, мечется, жалуется на удушье. Резкий цианоз, лицо одутловатое, вены шеи набухшие. Пульс аритмичный, АД определить не удается. Тоны сердца не слышны. Заподозрена тампонада сердца. При пункции перикарда по Мар-4>ану получена алая кровь. Торакотомия выполнена через 7 ч после поступления. В плевральной полости около 500 мл крови и сгустков. Легкое спавшееся, перикард сильно напряжен.

Продольным разрезом перикард вскрыт, выделилось около 300 мл жидкой крови, удален большой сгусток крови, окутывавший основание сердца сзади. Сердце не сокращается. Прямой массаж продолжался до восстановления ритмичных сокращений. Обнаружен разрыв правого ушка (диаметром 0,8 см), прикрытый сгустком крови. Наложен шов-держалка, сгусток удален и предсердие ушито аппаратом УКЛ-60. Излившаяся кровь реинфузирована. Еще дважды наступала остановка сердца. В течение операции проводилось нагнетание крови в артерии. Левое легкое не расправляется — воздух поступает через рану верхней доли и левого главного бронха, которую зашить не успели. Боль» ной умер через 50 мин после начала операции.

У данного больного повреждение сердца не было своевременно распознано. Тампонада сердца маскировалась напряженным гемоппевмотораксом.

Тампонада сердца обычно возникает при разрыве его стенки пли перикарда. Однако W. Glinz и Н. U. Buff (1976) описывают случай тампонады (выпотом в полости перикарда) при ушибе сердца, наступившей через 9 дней после травмы. Поэтому за больным с ушибом сердца необходимо тщательное наблюдение с обязательным электрокардиографическим и рентгенологическим контролем, а в диагностически сложной ситуации следует прибегать к пункции перикарда.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия