Закрытые повреждения крупных сосудов груди

15 Сентября в 11:22 1148 0


Подобные повреждения следует относить к наиболее тяжелым. Диагноз необходимо установить незамедлительно, так как интервал между получением травмы и смертельным исходом особенно короток. По обобщенным данным [De Meules J. et al., 1971; Redman H. C, 1977], только 20% пострадавших с повреждением аорты доставляют в стационар живыми, а из госпитализированных 66% умирают в течение 2 нед, 82% — в течение 3 нед, 90% — через 10 нед (Parmley L., 1958).

Из 1396 стационарных больных с тяжелой закрытой травмой груди мы наблюдали только у 13 (0,9%) повреждение крупных сосудов. В основном это были разрывы грудной аорты. Между тем, по данным 1626 судебно-медицинских вскрытий, такие повреждения выявлены в 89 (5,2%) случаях.

Несмотря на сложность распознавания повреждений крупных внутригрудных сосудов, их клинические проявления имеют некоторые характерные особенности, главнейшие из которых стремительность и большой объем внутригрудного кровотечения.

Аускультация, перкуссия, срочное рентгенологическое исследование, если их успевают сделать, выявляют гемоторакс, смещение иди расширение средостения (рис. 27).

Гематома средостения на почве разрыва левого плечеголовного ствола при закрытой травме груди с переломом I ребра (а, б).
Рис. 27. Гематома средостения на почве разрыва левого плечеголовного ствола при закрытой травме груди с переломом I ребра (а, б).

Разрыв аорты не всегда ведет к немедленной смерти; в ряде случаев образуются гематомы, пульсирующие аневризмы.
J. De Meules и соавт. (1971) выполнили аортографию у 60 больных с тяжелой травмой груди и у 8 (13%) выявили разрыв грудной аорты. Авторы считают основной диагностической задачей обнаружение повреждения до того, как произойдет разрыв адвентиции. По данным этих авторов, в половине случаев разрывы аорты сопровождались расширением верхней части средостения, смещением вправо пищевода и трахеи.

Аортография, по их мнению, показана при переломах грудины, I ребра, ключицы, множественных переломах ребер, при нарушении каркасности грудной клетки. Показания становятся императивными, если определяются дефицит пульса на крупных ответвлениях дуги аорты, массивный гемоторакс или непрерывное быстрое кровотечение по дренажам. Необъяснимая гипотензия после возмещения дефицита АЦК также подозрительна на разрыв аорты.

J. D. Richardson (1978) указывает, что практически важно учитывать возможность двух форм клинических проявлений травмы крупных сосудов груди: 1) сопровождающейся массивным кровотечением и требующей немедленной операции для предотвращения смерти; 2) проявляющейся неясной клиникой, когда показана аортография. М. О. Perry (1979) также производит аортографию только при устойчивых гемодинамических показателях.

Когда на основании общих данных предполагают повреждение крупного сосуда средостения, а состояние больного свидетельствует о приближающейся катастрофе, хирург должен безотлагательно приступить к торакотомии, которая нередко является единственным средством установить характер повреждения и последним шансом на спасение жизни.

Больная Б., 26 лет, поступила в крайне тяжелом состоянии. Сбита автомашиной. Резкая бледность кожных покровов, зрачки вяло реагируют на свет. Дыхание редкое, глубокое, хриплое. Во рту пенистая кровь. Пульс на лучевых артериях едва уловим, на сонных артериях 138 в минуту, АД не определяется. Левая половина грудной клетки вдавлена.

Ощущается хруст отломков ключицы и ребер (от II до VI) по заднеподмышечной линии. Перкуторно слева определяется тупость. Сердце смещено вправо, тоны не прослушиваются. Диагностирован массивный гемоторакс вследствие разрыва крупного сосуда груди. Левосторонняя торакотомия выполнена через 20 мин после поступления. Легкое спавшееся: из плевральной полости собрано и реинфузировано 3 л крови.

Установить источник кровотечения сразу не удалось. Прижата к позвоночнику аорта. Кровотечение временно остановлено. Под медпастинальным листком плевры у корня и в средостении обширная гематома. В аорте на уровне корня легкого продольная рана длиной 0,3 см. Атравматичной иглой наложено два шелковых шва. Кровотечение остановлено. Обнаружен разрыв верхнедолевого бронха. Наступила остановка сердца. Восстановить сердечные сокращения не удалось.

У этой больной признаками ранения грудной аорты были острая гиповолемия и большой гематоракс. К сожалению, даже своевременно предпринятое вмешательство оказалось безуспешным.


Y. Richter (1969) отмечает и другой вариант клинического течения при разрывах грудной аорты — наличие свободного интервала от нескольких часов до нескольких дней (и даже недель) между травмой и началом клинических проявлений.

Главными признаками в начальном периоде оказываются затруднения при глотании, смещение трахеи, разница в артериальном давлении на верхних и нижних конечностях, а затем внезапная катастрофа с обильной кровопотерей.

Рентгенологически при этом обнаруживается пульсирующая гематома, прилегающая к аорте.

S. Z. Turney и соавт. (1976) располагают опытом оперативного лечения 31 пострадавшего с разрывом аорты. Всем больным до операции сделали аортографию. Выздоровело 25 человек. G. Stafford и М. F. O'Brien (1977) после 11 вмешательств по поводу разрыва аорты при травме груди наблюдали 1 смертельный исход.

Консервативное лечение при разрыве аорты или крупного сосуда невозможно — рано или поздно наступит смерть.

Картина угрожающего внутриплеврального кровотечения вынуждает к столь быстрым действиям, когда решение может быть лишь одно: под эндотрахеальным наркозом быстро вскрыть плевральную полость типичным переднебоковым разрезом в четвертом-пятом межреберье! Плевральная полость в этих случаях, как правило, заполнена жидкой кровью или сгустками. Отыскать повреждение мешает движущееся легкое, поэтому желательно применять однолегочной наркоз; коллапс легкого на стороне операции сразу дает простор для манипуляций.

При повреждениях сосудов корня легкого всегда создается тяжелая ситуация. В огромной гематоме корня легкого и средостения ориентироваться трудно. Приходится пальцами левой руки пережать весь корень, сильно вытянуть легкое (желательно, чтобы оно «не дышало»), убрать сгустки и попытаться найти кровоточащий сосуд. Небольшая рана легочной артерии или вены может быть ушита, и легкое удается сохранить.

Однако чаще остановка кровотечения из крупных сосудов корня легкого заканчивается пульмонэктомией. Раненый сосуд осторожно выделяют и перевязывают возможно ближе к перикарду, операцию осуществляют типично.

При повреждениях легочных сосудов близко к перикарду их перевязать можно только интраперикардиально (методика подробно описана в специальных руководствах).

Мы наблюдали 7 пострадавших с закрытыми травматическими повреждениями крупных сосудов. При левосторонних травмах у 2 человек был разрыв аорты и у 1 — разрыв легочной артерии, при правосторонних травмах у 2 имелся разрыв сосудов корня легкого, у 1 — нижней полой вены и у 1 — непарной вены. У 5 человек повреждения крупных сосудов были распознаны при жизни, у 2 выявлены только при вскрытии. Успешно оперировано 5 человек, из них 1 больная с разрывом аорты умерла. Изолированных повреждений сосудов не наблюдалось.

Своевременное оказание хирургической помощи может принести успех и при весьма сложных ситуациях.
Больной А. Д., 19 лет, поступил после автокатастрофы. Состояние тяжелое. Резкая бледность кожных покровов, изо рта выделяется пенистая кровь. В сознании. Зрачки вяло реагируют на свет. АД 60/40 мм рт. ст. Пульс нитевидный, тоны сердца глухие, дыхание поверхностное, учащенное. Левая половина груди западает. Пальпируются выступающий отломок грудины,,п острые края отломков ребер (слева от IV по срединно-ключичной линии до VIII по среднеподмышечной линии), грудная клетка слева флотирует; перкуторно определяется тупость.

Диагноз: закрытая травма груди, массивное внутриплевральное кровотечение, шок III степени. Больной срочно ннтубирован, налажено переливание крови в вену и артерию, произведена вагосимпатпческая блокада.. Торакотомия переднебоковым доступом в пятом межреберье. Плевральная полость заполнена кровью, легкое спавшееся. Кровь собрана для реинфузии. Имеются обширное кровоизлияние в перикард, несколько разрывов легкого. Из ран легкого кровотечение умеренное. На задней поверхности корня легкого обширное кровоизлияние и еще одна кровоточащая рана.

Аорта прижата к позвоночнику ниже дуги. Кровотечение прекратилось. После опорожнения гематомы обнаружен продольный, щелевидный разрыв аорты длиной 0,3—0,4 см. Краевое пережатие сосуда зажимом. Рана ушита шелковыми швами на атравматической игле. Неоднократно проводился ручной массаж сердца. Произведено прямое нагнетение крови в аорту. Раны легкого ушиты. В плевральную полость введено два дренажа, после чего операционная рана зашита послойно наглухо. Послеоперационный период осложнился пневмонией. Последовало выздоровление. 

Таким образом, своевременная операция при закрытой травме груди с повреждениями крупных сосудов может оказаться эффективной.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия