Закрытые повреждения диафрагмы

15 Сентября в 12:42 3183 0


Разрыв диафрагмы при тупой травме груди, грубо нарушая «режим» двух смежных полостей, часто сопровождается травматическими повреждениями органов.

Неосложненные разрывы диафрагмы не имеют типичных признаков, поэтому распознавание их особенно в первые часы после травмы может быть затруднительным. Как показала судебно-медицинская экспертиза, в 86,7% случаев травмы диафрагмы не были распознаны. Большинство таких повреждений не диагностируется н у выживших после травмы. Об этом свидетельствует значительное число травматических грыж диафрагмы, хотя не каждый разрыв диафрагмы сопровождается образованием грыжи.

Удельный вес травматических диафрагмальных грыж довольно велик: примерно в 60% случаев диафрагмальные грыжи являются следствием просмотренного разрыва диафрагмы [Карабельников И. Д., 1951; Hedblom С, 1936].
До недавнего времени главным образом сообщалось о сформировавшихся травматических диафрагмальных грыжах [Рудько С. М., 1955; Овнатанян К. Т., Завгородный Л. Г., 1967; Махов Н. И., Марденев К. К., 1968; Чудинов В. С, 1968; Hood R.M., и др.] и гораздо реже описывался начальный период разрыва диафрагмы [Blades В., 1963; Konrad R. M., Mallinkrodt H., 1963, и др.].

В последние годы интерес к острому периоду этой тяжелой травмы повысился [Сальников Д. И., 1974 и др.; Noon L. Р., Beall А. С, 1966; Miller J. D., Howie R. W., 1968; Williams M., leRouxB. Т., 1969].

С 1969 по 1979 г. включительно в нашей клинике находилось 42 больных с повреждением диафрагмы: у 30 было острое повреждение и у 12 — сформировавшиеся грыжи. Кроме того, изучено 86 актов судебно-медицинских вскрытий пострадавших, умерших вследствие тяжелой механической травмы.

Повреждения диафрагмы бывают и при травме живота. R. M. Konrad и Н. Mallinkrodt (1963) по сборным статистическим данным отмечают разрывы диафрагмы при травме живота в 4%, а при травме груди — в 0,8% случаев. Нам эти сведения представляются недостаточно точными, так как многие авторы не учитывают повреждения грудной стенки с переломами ребер, а имеют в виду только повреждения внутренних органов. Так, Д. И. Сальников (1974) сообщает о 19 пострадавших с разрывами диафрагмы при закрытой травме брюшной полости, составивших 5% общего числа пострадавших. Между тем, множественные переломы ребер автор наблюдал у 13 из 19 больных.

Закрытые разрывы диафрагмы возникают преимущественно при травме груди и отмечаются у 5,6% умерших от травм и у 1,7% больных с закрытой травмой груди [Вагнер Е. А., 1972]. Результаты, близкие к нашим, получили A. S. Estrera и соавт. (1979) — из 307 погибших на месте происшествия от множественных поражений у 16 (5,2%) был разрыв диафрагмы.

Из 128 анализируемых нами случаев в 50% причиной повреждения была автотравма, в 20%—железнодорожная травма, в 25% —падение с высоты и в 5%—другие обстоятельства. Эти данные согласуются с данными литературы [Carlson, 1958; Noon L. P., Beall A. C, 1966; Hood R. M., 1971, и др.] и свидетельствуют о высокой частоте транспортных повреждений среди причин закрытых разрывов диафрагмы.

Наиболее вероятной причиной разрыва является резкое повышение давления в грудной и брюшной полости с растяжением диафрагмы, превышающим ее эластичность. Из 86 судебно-медицинских наблюдений разрыва диафрагмы одновременные повреждения органов груди, живота и таза отмечены в 38, травма груди и живота — в 27 и повреждение только груди — в 21 случае. Разрывы левого купола диафрагмы были в 40 случаях, правого в 31 и двусторонние — в 15 случаях.

R. Konrad и Н. Mallinkrodt отмечают в 33% случаев сочетание разрыва диафрагмы с переломами таза. В 27 случаях было сочетание разрыва диафрагмы с разрывом перикарда.

Н. Iselin (1907) считает, что диафрагма натянута на грудную клетку, как на раму. По его мнению, она может быть разорвана при резкой деформации груди, живота или одновременном их сдавлении. В опыте на кроликах при сбрасывании груза на грудную клетку ему удалось вызвать разрыв диафрагмы, чего не получалось при сдавлении живота.

Надо полагать, что при падении перерастяжение диафрагмы вызывается также смещением брюшных или грудных органов. В определенной степени это подтверждает мнение Н. Iselin и других авторов о выдавливании диафрагмы чаще в краниальном направлении и реже — в каудальном брюшными внутренностями. Это и приводит к непрямым разрывам.

Отрывы диафрагмы от грудной стенки по передней полуокружности были у 52 пострадавших, по задней — у 34 и несомненно связаны с деформацией груди, так как обычно сопровождались множественными переломами ребер на стороне разрыва.

По мнению Б. В. Петровского и соавт. (1966), при переполнении органов живота жидкостью создаются более благоприятные условия для гидравлического удара. Имеет значение и рефлекторное сокращепие диафрагмы, а также резкое повышение давления в грудной полости при рефлекторном смыкании голосовой щели в момент травмы.



Считается, что закрытые разрывы диафрагмы концом сломанного ребра представляют редкость. В действительности такое повреждение бывает чаще, но к моменту операции или патологоанатомического вскрытия положение ребер может меняться и ранящий отломок отходит от диафрагмы [Карабельников И. Д., 1951; Сосновик И. И., 1961, и др.].

В клинических условиях чаще встречаются левосторонние разрывы, так как для повреждения купола диафрагмы, защищенного печенью, необходима очень большая сила, вызывающая обычно смертельные сочетанные повреждения.

Описания правосторонних разрывов и травматических грыж единичны [Стоногин В. Д., Богданов А. В., 1970; Крылов Н. Л. и др., 1970, и др.]; крайне редко бывают двусторонние разрывы   [Петровский Б. В.   и др., 1966].

Из 42 наших клинических наблюдений в 34 были разрывы слева и в 8 случаях — справа; двусторонних разрывов мы не наблюдали.

Распознавать разрыв диафрагмы в ранние сроки после травмы удается редко. R, Konrad и Н. Mallinkrodt из клиники Е. Derra лишь 8 из 33 больных поставили диагноз разрыва диафрагмы на протяжении 1-го месяца после травмы, у остальных — в течение ряда последующих лет.

Из 30 госпитализированных больных только у 9 нами был диагностирован разрыв диафрагмы до операции, у 6 он найден при торакотомии, у 3 — при лапаротомии. У 12 больных разрыв диафрагмы обнаружен лишь при вскрытии. У 1 больного даже при повторной лапаротомии был просмотрен разрыв правого купола диафрагмы, явившийся в последующем причиной смерти (ущемление и некроз печени).

Трудности диагностики обусловлены сложностью клинической картины и тяжестью травмы. Пострадавшие с сочетанными повреждениями органов груди, живота и таза обычно поступают в состоянии шока.

Нередко симптомы разрыва диафрагмы маскируются черепно-мозговой травмой. О тяжести свидетельствует тот факт, что 54 пострадавших с разрывами диафрагмы умерли на месте происшествия. Из 30 госпитализированных 2 доставлены в агональном состоянии, 20 — в тяжелом, 5 — в состоянии средней тяжести и только 3 — в удовлетворительном состоянии.

Ошибки в диагнозе закрытых разрывов диафрагмы в известной мере объясняются отсутствием врачебной настороженности. Нет сомнения, что учет всех симптомов и проведение специальных исследований позволяют чаще выявлять подобные повреждения. При закрытых разрывах диафрагмы мы наблюдали у 30 пострадавших следующие симптомы: боли в груди на стороне повреждения с иррадиацией в плечо — у 30 человек, одышка — у 30, цианоз — у 30, ослабление дыхания на стороне повреждения — у 30, смещение средостения в здоровую сторону — у 16, отрыжка, тошнота — у 15, гемопневмоторакс — у 14, смещение брюшных органов в грудную полость и соответствующие осложнения — у 13, напряжение мышц передней брюшной стенки—у 12, гемоторакс— у 5, кишечные шумы в плевральной полости — у 4.

К достоверным признакам разрыва диафрагмы можно отнести только смещение брюшных органов в грудную полость, определяемое обычно рентгенологически (рис. 29), и выслушивание типичных кишечных шумов в плевральной полости.

Как видно из приведенных данных, эти признаки оказались далеко не постоянными.

Разрыв левого купола диафрагмы
Рис. 29. Разрыв левого купола диафрагмы:
а, б — перемещение в плевральную полость желудка; в, г — перемещение в плевральную полость желудка и петель тонких кишок.

Все остальные перечисленные симптомы могут быть и при других закрытых повреждениях груди. При перемещении брюшных органов в плевральную полость развивается одышка, связанная, по-видимому, с ограничением подвижности диафрагмы, грудной клетки, а также с компрессией соответствующего легкого. Затем постепенно наступают расстройства, обусловленные ущемлением желудка и кишечных петель. У 5 больных возникла эмпиема плевры вследствие истечения желчи, кишечного и желудочного содержимого в плевральную полость, у одного больного развился некроз ущемленного желудка. Рентгенологически определялось затемнение в левой плевральной полости с горизонтальным уровнем, но пи пункции, ни межреберный дренаж не дали результата.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия