Закрытые повреждения диафрагмы. Примеры лечения травм

15 Сентября в 12:48 1571 0


Больная Ж., 45 лет, была придавлена автомобилем. Через 30 мин после травмы доставлена в больницу с диагнозом ушиб живота. Состояние тяжелое, одышка, цианоз, пульс 96 в минуту, АД 110/60 мм рт. ст. Заподозрено повреждение органов брюшной полости. Срочная лапаротомия. Обнаружены разрывы поперечной ободочной кишки и селезенки.

Произведены упшвание раны селезенки и анастомоз поперечной ободочной кишки. Рентгенологическое исследование на данном этапе не производилось.

При плевральной пункции слева крови и воздуха не получено. Состояние больной прогрессивно ухудшалось. На рентгенограммах грудной клетки уже через сутки выявлен тотальный пневмоторакс слева со смещением средостения. В этот же день наступила смерть вследствие острой дыхательной недостаточности.

При вскрытии обнаружены разрыв левого купола диафрагмы от центра (13,5X8 см), переходящий на боковую стенку перикарда, в котором ущемлено Д желудка с некротизиванной стенкой, резкое уменьшение объема левого легкого, перелом со II по X ребро по заднеподмышечной линии.

Правильная оценка клинических и рентгенологических данных позволила нам своевременно диагностировать разрывы диафрагмы до операции у 9 человек с закрытыми травмами груди.

Большую диагностическую ценность имеют признаки накопления в грудной полости свободной жидкости и газа, констатируемых перкуторно и рентгенологически. С помощью перкуссии и аускультации выявляется смещение сердца, и если произошло внедрение в грудную полость желудка и кишок, определяются тимпанический звук и шумы плеска, которые особенно отчетливы при глотании жидкости.

При смещении в грудную полость печени и селезенки в необычных местах перкуторно определяется тупой звук, а аускультативно — отсутствие дыхательных шумов. Однако эти явления могут быть и при гемопневмотораксе.

При решении вопроса о характере повреждения очень важно учитывать обстоятельства травмы. Грудобрюшные повреждения обычно возникают в результате очень тяжелых травм: падения с высоты, сильных сдавлений нижнего отдела груди и живота.

При осмотре больного с травмой груди с обоснованным подозрением на повреждение органов брюшной полости не следует упускать из виду, что в клинической картине вначале па первый план выступают симптомы повреждения органов плевральной полости и лишь спустя некоторое время появляются признаки повреждения органов живота.

Симптоматика грудобрюшных повреждений весьма обширна, а сочетание симптомов еще больше. Лишь в редких случаях диагностическая картина разрыва диафрагмы оказывается столь характерной, что распознавание не представляет затруднений. Это возможно при обширных разрывах, обычно левосторонних, с выпадением брюшных внутренностей в плевральную полость.

Приводим пример своевременной постановки диагноза.

Мужчина 20 лет упал с 5-го этажа, доставлен в крайне тяжелом состоянии. Пульс нитевидный, тоны сердца едва уловимы. При перкуссии грудной клетки слева определяется высокий тимпанит и прослушиваются кишечные шумы. Рентгенологическое исследование не производилось.

Срочная тораколапаротомия слева. В левой плевральной полости петли кишок, часть желудка, поврежденная селезенка, сальник. Продольный разрыв перикарда, звездчатый разрыв купола диафрагмы в области сухожильного центра. Собрано около 1 л крови для реинфузии. Удалена селезенка. Петли кишок и желудка низведены в брюшную полость. На разрыв диафрагмы наложены П-образные шелковые швы, на перикард — редкие кетгутовые швы. Установлены два дренажа в плевральной полости. Послойное закрытие операционной раны. Выздоровлепие.

Таким образом, правильный диагноз поставлен только на основании физических данных, первичного осмотра с учетом механизма травмы.

Грудобрюшные травмы на фоне обширных тяжелых повреждений могут длительно оставаться нераспознанными.
Мужчина 25 лет в состоянии алкогольного опьянения попал под поезд. Доставлен в крайне тяжелом состоянии, АД и пульс не определялись. Дыхание поверхностное, редкое. Тоны сердца очень глухие.

Диагноз: закрытая травма груди, острая черепно-мозговая травма, закрытый перелом левого бедра. Травматический шок IV степени. Лечение консервативное. Наложено вытяжение за надмыщелки левого бедра, а через месяц произведен интрамедуллярный остеоспнтез, спустя 11 дней выписан на амбулаторное лечение.

Через 13 мес поступил с картиной кишечной непроходимости. Выявлено, что при перемене положения тела в левой половине груди появляется булькающий звук. Установлена левосторонняя диафрагмальная грыжа с признаками ущемления. При операции обнаружено ущемление желудка, петель тонкой и поперечной ободочной кишки в отверстии левого купола диафрагмы. Произведено восстановление анатомических соотношений. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Срочная тораколапаротомия слева. В левой плевральной полости петли кишок, часть желудка, поврежденная селезенка, сальник. Продольный разрыв перикарда, звездчатый разрыв купола диафрагмы в области сухожильного центра. Собрано около 1 л крови для реинфузии. Удалена селезенка. Петли кишок и желудка низведены в брюшную полость. На разрыв диафрагмы наложены П-образные шелковые швы, на перикард — редкие кетгутовые швы. Установлены два дренажа в плевральной полости. Послойное закрытие операционной раны. Выздоровлепие.

Таким образом, правильный диагноз поставлен только на основании физических данных, первичного осмотра с учетом механизма травмы.

Грудобрюшные травмы на фоне обширных тяжелых повреждений могут длительно оставаться нераспознанными.


Мужчина 25 лет в состоянии алкогольного опьянения попал под поезд. Доставлен в крайне тяжелом состоянии, АД и пульс не определялись. Дыхание поверхностное, редкое. Тоны сердца очень глухие.

Диагноз: закрытая травма груди, острая черепно-мозговая травма, закрытый перелом левого бедра. Травматический шок IV степени. Лечение консервативное. Наложено вытяжение за надмыщелки левого бедра, а через месяц произведен пнтрамедуллярный остеоспнтез, спустя 11 дней выписан на амбулаторное лечение.

Через 13 мес поступил с картиной кишечной непроходимости. Выявлено, что при перемене положения тела в левой половине груди появляется булькающий звук. Установлена левосторонняя диафрагмальная грыжа с признаками ущемления. При операции обнаружено ущемление желудка, петель тонкой и поперечной ободочной кишки в отверстии левого купола диафрагмы. Произведено восстановление анатомических соотношений. Послеоперационный период протекал без осложнений.

При выборе оперативного доступа мы придерживались правила вскрывать ту полость, симптомы повреждения которой более выражены. При преобладании признаков травмы брюшных органов лучше начать с лапаротомии, а при симптомах повреждения органов грудной полости — с торакотомии. При выборе доступа имеет значение и сторона повреждения.

Целесообразно производить торакотомию при правосторонних травмах. Этим доступом легко ушить выпуклую поверхность печени, для ревизии же органов брюшной полости удобнее сделать дополнительное чревосечение.

При левосторонних поражениях предпочтительно сделать ла-паротомию. Поздно диагностированные разрывы диафрагмы оперируют только трансторакально.

Торакотомию при грудобрюшных повреждениях целесообразнее производить в шестом или седьмом межреберье. Это обеспечивает хороший доступ к органам грудной полости и к диафрагме, выпавшим в грудную полость брюшным органам. Неповрежденные петли кишечника после осмотра и туалета вправляют в брюшную полость. Если имеются повреждения выпавших органов или возникает необходимость более полного исследования брюшной полости, диафрагму рассекают через рану (по ходу волокон) и операцию продолжают по типу трансторакальной лапаротомии.

В случаях ущемления выпавших в плевральную полость брюшных органов следует рассекать диафрагму — иначе низведение органов не удается, да оно и опасно. Производить пункции выпавших органов (желудка, петель, кишечника) для уменьшения их объема недопустимо. При правосторонних доступах поддается осмотру вся выпуклая поверхность печени, при левосторонних — селезенка, желудок, часть печени и толстой кишки.

Вскрытие брюшной полости производят обычно верхнесрединным разрезом.

Обработка больших, глубоких ран печени затруднительна. При значительном кровотечении поврежденный сосуд следует обколоть, а рану печени тампонировать сальником на ножке или свободным куском мышцы, поверх которых нужно наложить узловые кетгутовые швы. При обширных разрушениях для профилактики желчных перитонитов рекомендуется подвести к ране трубчатый дренаж и наложить инвагинационную холецистостому.

Если при ранении правого купола диафрагмы не удается ушить его через трансабдоминальный доступ, а сделать дополнительную торакотомию не позволяет состояние больного, Б. В. Петровский и соавт. (1966) предлагают произвести гепатопексию. Для этого передний край печени подшивают отдельными швами к париетальной брюшине вдоль реберной дуги. При большой ране правого купола это не всегда удается — тогда неизбежна торакотомия.

При небольших повреждениях селезенки необходимо стремиться сохранить ее. Осторожное наложение швов большими тонкими атравматичными иглами с подкреплением листком сальника обеспечивает хороший гемостаз. При значительных разрушениях селезенки или повреждении сосудов ее ворот необходима спленэктомия.

Следует помнить о возможных разрывах задней стенки желудка, забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Дополнительные манипуляции по осмотру этих. органов (образование окна в желудочно-ободочной связке, рассечение заднего листка брюшины) не задержат операцию на длительный срок, но создадут определенную гарантию от просмотра: повреждения. Ревизия больших забрюшинных гематом соответственно расположению поджелудочной железы или почек обязательна.

Хирургическую обработку раны диафрагмы, как правило, можно производить без иссечения краев.

В качестве шовного материала применяют только нерассасывающиеся нити — шелк, капрон: кетгут для этих целей непригоден. Б. В. Петровский и соавт. (1966) считают наложение на рану диафрагмы одного ряда отдельных узловых швов на расстоянии: 1 см друг от друга вполне достаточным для предотвращения развития диафрагмальной грыжи.

Перед наложением швов необходимо тщательно лигировать кровоточащие сосуды прошиванием. Концы нитей шва могут быть использованы в качестве держалок. При больших дефектах, путем перекрещивания этих держалок удается сблизить края раны перед наложением шелковых швов.

При ушивании отрывов диафрагмы от места ее прикрепления может быть использована методика, предложенная В. Ф. Войно-Ясенецким (1924), — наложение чрескожного съемного шва или его модификация, заключающаяся в том, что шов выводят не наружу, а завязывают изнутри после обхвата им ближайшего ребра.

Наши наблюдения позволяют считать, что только своевременная операция, рациональные реанимационные мероприятия и интенсивная терапия могут сохранить жизнь при грудобрюшных травмах, обычно очень тяжелых.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия