Торакоабдоминальные ранения груди

15 Сентября в 12:24 2221 0


К торакоабдоминальным ранениям относятся повреждения, при которых нарушается целость диафрагмы и вскрываются две полости — плевральная и брюшная.

Состояние пострадавшего определяется тяжестью травмы органов груди и живота, сложностью расстройств, связанных с повреждением такого мощного дыхательного мускула, каким является диафрагма, сообщением двух полостей с разным давлением, перемещением органов брюшной полости в грудную с возможным их ущемлением, кровотечением, развитием воспалительных процессов в обоих полостях.

Частота грудобрюшных повреждений среди проникающих ранений груди мирного времени достаточно высока и, по нашим данным, составляет 13,5%. Такую же частоту выявили Д. А. Арапов, Н. В. Хорошко (1970), Б. И. Эсперов и соавт. (1972).

Во время Великой Отечественной войны такой вид травмы встречался у 10% раненых с проникающими ранениями груди (Созон-Ярошевич А. 10., 1945). В. Wylie (1945) среди 903 раненных в грудь торакоабдоминальные повреждения отметил у 25,5%.

Чем можно объяснить значительную частоту ранений диафрагмы и поддиафрагмальных органов при проникающих ранениях груди?

Первая причина — большая подвижность грудобрюшной преграды. Как известно, амплитуда колебаний диафрагмы при дыхании достигает 5—6 см и более. Изменение высоты стояния куполов диафрагмы цроисходит, как это показал еще Н. И. Пирогов, при переполнении желудка, скоплении газов в поперечной ободочной кишке и т. д. Брюшные органы как бы приближаются именно к тем межрёберным промежуткам, через которые чаще всего проходят рапы груди. Большое значение имеет и то, что преобладающее число колото-резаных ран груди наносят сверху вниз.

Под нашим наблюдением находилось 209 больных с торакоабдоминальными ранениями. В (основном это были мужчины в возрасте от 20 до 40 лет (60,7%). Колото-резаные раны наблюдались у 90,2% и огнестрельные — у 9,8%. Аналогичные данные опубликовали J. М. Sbefts (1963), О. Г. Чиковани (1967), Д. А. Арапов и Н. В. Хорошко (1970), Ю. С. Гилевич и соавт. (1972) и др.

Левосторонняя локализация входных отверстий отмечена в 70%, правосторонняя—в 28% случаев; двусторонние повреждения имели место в 2%. Превалирование левосторонних ранений закономерно, так как нападающий старается поразить сердце.

Диагностика торакоаодоминальных повреждений довольно трудна. По данным В. К. Финкелынтейна (1903), М. М. Магула 1910), О. Г. Чиковани (1967), Д. А. Арапова и Н. В. Хорошко {1970) и других авторов, частота диагностических ошибок за 60 лет не имеет заметной тенденции к снижению и составляет 30—70%. Анализ наших наблюдений показывает, что правильный диагноз торакоабдоминальных ранений врачами скорой помощи поставлен в 6f%, в стационаре на основании клинических данных (включая ревизию раны) —в 66,7% случаев, а в 27,3% случаев ранение диафрагмы было распознано только во время операции.

Основные причины постоянства высокого процента диагностических ошибок обусловлены следующими обстоятельствами. Во-первых, тяжелое общее состояние пострадавших затрудняет детальное клиническое обследование: в крайне тяжелом состоянии из-за продолжающегося кровотечения в клинику было доставлено 50% раненых.

Во-вторых, не всегда проводится достаточно полное клиническое обследование и принимается во внимание расположение раневого отверстия. Наиболее опасна в смысле повреждений диафрагмы зона между восьмым и одиннадцатым межреберьем, хотя в единичных случаях раны на груди находились высоко — в третьем и даже во втором межреберьях [Вицин Б. А. и др., 1973].

К ошибочному заключению может привести локализация входного отверстия на реберной дуге или брюшной стенке, особенно когда преобладают абдоминальные симптомы. Приведем наблюдение.

Больной 22 лет в алкогольном опьянении получил ножевое ранение в область правой реберной дуги. При поступлении состояние средней тяжести. Пульс 80 в минуту. Тоны сердца ясные, АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, где имеется рана длиной 4 см. При ревизии установлено, что рана проникает в брюшную полость. На рентгенограмме груди патологии не обнаружено. Под эндотрахеальным наркозом вскрыта брюшная полость.

Обнаружена умеренно кровоточащая рана правой доли печени размером 1,5x4 см; наложен шов. Собрано и реинфузировано 300 мл крови. Подведена дренажная трубка в подпеченочное пространство. Наложены швы на рану брюшной стенки. На следующий день при контрольной рентгенографии выявлен тотальный гемоторакс справа. Развился отек легких. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными. Больной умер. При вскрытии выяснилось, что источником кровотечения была пересеченная межреберная артерия.

Этот случай показывает сложность распознавания торакоабдоминальных повреждений, а также возможность позднего кровотечения из поврежденной межреберной артерии. Несомненно, что квалифицированное и настороженное наблюдение позволило бы вовремя диагностировать возникшее осложнение и избежать летального исхода.
L. M. Shefts (1963) придает большое значение уточнению положения больного в момент ранения, характеру ранящего оружия, его размерам и рекомендует тщательно исследовать раневой канал при огнестрельных ранениях, учитывая его прямолинейное продолжение. Эти моменты с учетом топографии органов над- и поддиафрагмального пространства позволяют мысленно восстановить проекционно-анатомическую особенность ранения и направить диагностические усилия на выявление соответствующих повреждений.

Установившееся мнение, что ход раневого канала обычно имеет направление сверху вниз, не всегда соответствует действительности.

Больной Д., 26 лет, доставлен через 1 ч после ножевого ранения груди. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки бледны. Слева в седьмом межреберье по срединно-ключичной линии умеренно кровоточащая рана размером 5X2 см с ровными краями. Рана воздух не присасывает, подкожной эмфиземы в окружности нет. Грудная клетка обычной формы, обе половины ее в дыхании участвуют равномерно. Перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное, пульс 100 в минуту, АД 80/50 мм рт. ст. Живот втянут, брюшная стенка напряжена, определяется симптом Щеткина — Блюмберга, притупление в боковых отделах живота, печеночная тупость сохранена.

Эр. 4,1-1012 в 1 л, НЬ 13,6 г/л, гематокрит 32%. На обзорной рентгенограмме изменений в плевральных полостях нет, а под диафрагмой выявляется узкая полоска газа.



Верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 1 л крови. На передней стенке желудка две раны длиной по 2 см, не проникающие в его просвет, и сквозная рана левой доли печени размером 3X2 см. Продолжением этих ран является рана сухожильной части диафрагмы размером 3X1 см, проникающая в полость перикарда, из которой синхронно сердечным сокращениям выделяется немного крови. Предположено ранение сердца. Раны желудка, печени и диафрагмы ушиты, кровь реинфузирована.

Переднебоковая торакотомия по шестому межреберью слева. Плевральная полость и легкие интактны. Через перикард просвечивает кровь; после его рассечения излилось 100 мл крови. На задней стенке правого предсердия проникающая рана длиной 2 см. Рана ушита капроновыми швами на атравматичной игле, наложены редкие швы на перикард. Плевральная полость дренирована и ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан через 1 мес после операции. Осмотрен через 3 мес — жалоб нет, приступил к работе.

Повреждения сердца при торакоабдоминальных ранениях бывают редко. Данное наблюдение примечательно тем, что раневой канал проходил снизу и внеплеврально через сухожильный центр до правого предсердия, причем кровь из перикарда свободно вытекала в брюшную полость, не вызывая тампонады сердца.

Трудность диагностики обусловлена не только нарушением функции двух изолированных полостей с их особым физиологическим режимом, но и повреждением ряда органов. О многообразии сочетаний повреждений при грудобрюшных травмах свидетельствуют сводные данные, обобщающие наблюдения М. Р. - И. Шахшаева, Г. П. Барсукова и наши (табл. 14), касающиеся 277 человек, из которых у 97 было правостороннее, а у 130 — левостороннее ранение.

Таблица. 14. Частота поврежденин отдельных органов при торакоабдоминальных ранениях
Частота поврежденин отдельных органов при торакоабдоминальных ранениях

На основании подробной клинической характеристики 71 пострадавшего, лечившегося в клинике с 1972 по 1978 г., мы выделили три группы больных (табл. 15).

Таблица 15. Распределение по клиническим группам лиц с торакоабдоминальными ранениями
Распределение по клиническим группам лиц с торакоабдоминальными ранениями

Обычно, как более острые, преобладают симптомы ранения груди — первая группа. Они склоняют хирурга к выполнению торакотомии или только ревизии раны груди. К симптомам повреждения органов груди относятся боли в груди, одышка, кашель, кровохарканье, подкожная эмфизема, гемо- и пневмоторакс.

У пострадавших, отнесенных ко второй группе, превалируют симптомы внутрибрюшной катастрофы: боли в животе, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, притупление в отлогих местах живота, укорочение печеночной тупости и другие признаки перитонита (диспепсические явления, тахикардия, повышение температуры, раздражение брюшины, выявленное при пальцевом исследовании через прямую кишку и др.).

У раненых третьей группы имеются выраженные симптомы повреждения как органов груди, так и живота.

Хотя такое разделение торакоабдоминальных ранений в известной степени условно, практически оно важно, так как предопределяет выбор операционного доступа. Поэтому его придерживаются большинство хирургов [Созон-Ярошевич А. Ю., Чиковани О. Г., 1967;   Нурметов Н., 1974;   Емельянов  В.  А.,   Цветков   В. Н., 1975].

Н. Ф. Митряков и соавт. (1976) рассматривают еще четвертую группу пострадавших, у которых симптомы повреждения органов груди и живота были мало выражены или вообще не проявлялись, а преобладала клиника травматического шока и внутреннего кровотечения.

Возможно, выделение такой группы и оправданно.

Коротко остановимся на диагностической ценности отдельных симптомов ранений диафрагмы и ее закрытых повреждений. Основы клинической диагностики тут совпадают.

Следует учитывать, что боли в груди и животе хотя и часто встречаются при торакоабдоминальных ранениях, но обычно недостаточно локализованы и поэтому не служат большим подспорьем в дифференциальной диагностике. Определенное значение при ранениях диафрагмы имеет иррадиация болей в плечо.

Исключительно ценные для выявления повреждений органов брюшной полости признаки — напряжение мышц и отставание брюшной стенки при дыхании — для дифференциального распознавания грудобрюшных ранений не патогномоничны, они часто наблюдаются и при изолированных торакальных ранениях. Здесь не всегда выручает и указание Н. И. Пирогова на то, что при грудобрюшных ранениях ригидность брюшной стенки постепенно усиливается и распространяется, а при ранениях груди — ослабевает и уменьшается.

Чтобы все это заметить, необходимо динамическое наблюдение, а выжидать в этих ситуациях опасно. Известный выход из положения дает применение вагосимпатической блокады. После ее выполнения напряжение мышц брюшной стенки при изолированном торакальном ранении довольно быстро исчезает, чего не наблюдается при повреждении органов брюшной полости. Еще более уверенная дифференциальная диагностика в настоящее время должна базироваться на лапароцентезе с применением «шарящего катетера».

Нельзя также преуменьшать диагностическое и прогностическое значение такого важного признака ранений органов брюшной полости, как изменение частоты пульса. Если исключены плевральные осложнения и шок, то учащение пульса всегда следует расценить как дополнительный признак проникающего ранения брюшной полости. Значение этого признака еще в 1917 г. убедительно показал В. Н. Павлов-Сильванский, а затем на опыте Великой Отечественной войны — А. Ю. Созон-Ярошевич.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия