Торакоабдоминальные ранения груди. Рентгенологические исследования

15 Сентября в 12:35 898 0


С помощью рентгенологического исследования обнаруживают пневмо- и гемоторакс, ограничение подвижности соответствующего купола диафрагмы, выпадение в плевральную полость желудка, кишечных петель, а иногда наличие свободного газа в брюшной полости. Полезно контрастирование, при котором пролабирование желудка в плевральную полость определяется более отчетливо. Наложение пневмоперитонеума помогает отличить разрывы диафрагмы от релаксации [Щербатенко М. К. и др., 1972].

Основной рентгенологический признак разрыва диафрагмы — наличие в грудной полости брюшных органов.

Рентгенологическая картина в этих случаях зависит от размеров отверстия в диафрагме и степени внедрения через него органов [Зедгенидзе Г. А., Линденбратен Л. Д., 1957; Фанарджан В. А., 1958; Blades R., 1963]. При большом дефекте в грудную полость смещался, как правило, весь желудок, при этом слева определялся большой газовый пузырь, ограниченный сверху стенками желудка. При выпадении кишечных петель типичны газовые пузыри, разделенные перегородками. Наблюдается и смещение средостения в противоположную сторону. Затруднено распознавание разрывов диафрагмы при гемотораксе, но несколько глотков бариевой взвеси даже в остром периоде позволяют поставить точный диагноз.

При небольших ранах диафрагмы перемещение желудка может симулировать приподнятый купол диафрагмы, в связи с чем J. R. Williams и F. Bonte (1963) считают необходимым использовать многоосевое просвечивание и исследовать больного в положении Тренделенбурга.

При правосторонних разрывах правая половина диафрагмы располагается выше обычного, ограничена в подвижности, деформирована.

Осматривая больного с проникающим ранением груди, у которого есть основание подозревать сочетанную травму брюшной полости, никогда не следует упускать из виду, что в клинической картине на первый план могут выступать явления, связанные с повреждением плевральной полости. В табл. 16 суммированы наши 209 наблюдений, из которых в 143 были левосторонние, а в 66 — правосторонние ранения груди.

Таблица 16. Симптоматика торакоабдомннальных ранении
Симптоматика торакоабдомннальных ранении

Приведенные данные наглядно показывают, насколько трудна диагностика торакоабдоминальных ранений. При сомнениях в диагнозе показана хирургическая обработка раны с тщательной ревизией ее на всем протяжении; такая тактика позволяет выбрать оптимальный вариант лечения в каждом случае.

До настоящего времени продолжаются дискуссии о выборе доступа для выполнения операции. Интересно отметить, что уже старые авторы — Н. А. Щеголев в 1902 г., В. М. Минц в 1904 г., М. М. Магула в 1910 г. — считали чресплевральный путь наиболее удобным для зашивания ран диафрагмы и только в случае невозможности устранения повреждений органов живота предлагали проводить дополнительное чревосечение. К этому же мнению в 1929 г. пришел В. И. Мушкатин на основании 27 наблюдений лиц с ранениями груди, сопровождающимися повреждением диафрагмы.

В. Ф. Войно-Ясенецкий (1924) считал, что, несмотря на анатомическую обоснованность трансплеврального доступа к диафрагме, для осмотра брюшных органов требуется неоправданно большое расширение раны диафрагмы, и поэтому отдавал предпочтение лапаротомии.

Хирургический доступ необходимо выбирать дифференцированно в зависимости от клинической картины, анатомических особенностей и рентгенологических данных. Лапаротомия обязательна при проникающем ранении брюшной полости, сопровождающемся перитонитом или кровотечением. Торакотомия показана при продолжающемся кровотечении в плевральную полость, массивном гемотораксе, напряженном пневмотораксе (неустранимом активной аспирацией), тампонаде сердца, а также при обоснованном подозрении на ранение сердца, крупных сосудов, трахеи и бронхов, пищевода, т. е. в случаях, когда требуется коррекция повреждений органов грудной полости. При необходимости вскрытия грудной и брюшной полостей операцию целесообразно начинать с торакотомии, так как кровотечение из крупных сосудов в плевральную полость обычно более интенсивное и не имеет тенденции к самопроизвольной остановке.

Тораколапаротомия одним разрезом в известной степени калечащее вмешательство, и хирург должен к нему прибегать в исключительных случаях, главным образом при правосторонних ранениях с повреждением труднодоступных участков печени (особенно когда требуется ее резекция), нижней полой вены [Шапкин В. С, Глазунов А. П., 1976]. Поэтому мы считаем неоправданной тактику А. А. Ашрапова (1967), который выполнил тораколапаротомию у 12 из 41 оперированного, причем ни разу этот травматичный доступ не был применен справа. К сожалению, широкое использование тораколапаротомии рекомендуют и другие хирурги. Так, В. И. Степанов (1969) использовал этот доступ у 13 из 69 раненых, а И. А. Сичкарук и соавт. (1978) — даже у 50% оперированных.

Разрез при тораколапаротомии проводят по ходу седьмого или восьмого межреберья, доводят до края реберной дуги и продолжают на брюшной стенке до пупка или заканчивают немного выше. Рассекают мягкие ткани межреберного промежутка, реберную дугу и мышцы брюшной стенки. Растянув края реберной дуги, рассекают диафрагму по ходу волокон до тех пор, пока доступ не станет достаточным [Созон-Ярошевич А. Ю., 1947].

В наших наблюдениях (1972—1978) из 71 случая торакоабдоминальных ранений лапаротомия с ушиванием диафрагмы со стороны брюшной полости проведена в 37, торакотомия — в 19, торакотомия и лапаротомия из отдельных разрезов — в 13, а тораколапаротомия из одного разреза — в 2 (табл. 17).

Таблица 17. Частота различных оперативных доступов при торакоабдомннальных ранениях
Частота различных оперативных доступов при торакоабдомннальных ранениях

Ретроспективно анализируя свой материал, мы считаем, что из 13 пострадавших, которым в процессе оперативного вмешательства произведена одновременно торако- и лапаротомия, у 2 человек можно было избежать торакотомию, а у 3 — лапаротомию.



При грудобрюшных ранениях торакотомию производят в седьмом или восьмом межреберье. Это позволяет получить свободный доступ к органам груди и легко обработать рану диафрагмы. Если через рану диафрагмы выпал сальник, выпавшую часть надо резецировать. Выпавшие, но неповрежденные петли кишечника после осмотра и туалета вправляют в брюшную полость. Если обнаруживается повреждение выпавших органов или возникает необходимость более полного обследования брюшных органов, диафрагму рассекают и операцию ведут по типу трансторакальной лапаротомии.

При правосторонних ранениях из такого доступа поддается осмотру вся выпуклая поверхность печени, при левосторонних — селезенка, желудок, часть печени и толстой кишки. Подобный подход показан при ранениях с повреждением легкого и выпадением брюшных органов через диафрагму. При правосторонних ранениях с повреждением печени он является самым целесообразным.

Высоко оценивают достоинства этого доступа Б. А. Вицин и Г. Д. Мыш (1967). Авторы считают, что, расширив рану диафрагмы до 15—18 см, представляется возможным ревизовать не только органы верхнего отдела брюшной полости — печень, селезенку, изгибы поперечной ободочной кишки, но и восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, тонкую и двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, абдоминальную часть аорты. Ни у одного из 30 оперированных авторы не встретились с необходимостью дополнительной лапаротомии.

И. Г. Курбангалиев и соавт. (1974) у всех 76 человек с торакоабдоминальными ранениями выполнили торакотомию; последующая лапаротомия потребовалась у И человек и только у 3 операция была начата с лапаротомии.

Следует отметить, что далеко не всегда величина раны диафрагмы соответствует размерам входного отверстия на стенке груди. Мы видели раны диафрагмы длиною 8—9 см, тогда как входное отверстие не превышало 2—2,5 см. Аналогичные наблюдения описывает А. Д. Тахиян (1941).

Независимо от размеров рана диафрагмы во всех случаях подлежит ушиванию. Шовным материалом служит шелк или капрон. Швы накладывают двухрядные: первый проходит через всю толщу диафрагмы, а второй захватывает только покрывающий ее листок плевры — (при трансторакальном доступе) или брюшину (когда диафрагму ушивают со стороны брюшной полости).

Если нет уверенности, что через разрез диафрагмы обнаружены все повреждения органов живота или если в свободной брюшной полости имеется большое количество крови, желудочно-кишечного содержимого или гноя, то после ушивания диафрагмы и раньг груди нужно выполнить срединную лапаротомию. Лапаротомией следует ограничиться при ранениях с преобладанием повреждений органов брюшной полости, не сопровождающихся большим гемопневмотораксом, а рану диафрагмы при этом можно ушить, через лапаротомный доступ.

Лапаротомии должно предшествовать дренирование плевральной полости, если имеется даже небольшой гемопневмоторакс. Этим предупреждается возможность развития во время лапаротомии, проводимой под эндотрахеальным наркозом, напряженного пневмоторакса, осуществляется контроль за кровотечением из плевральной полости и обеспечиваются условия для расправления легкого.

Мы не можем согласиться с тактикой, которой придерживаются при торакоабдоминальных ранениях А. П. Постолов и соавт. (1977). Они рекомендуют начинать операцию с иссечения и расширения раны груди. После осмотра и обработки органов груди следует ревизия диафрагмы и в случае ее ранения — лапаротомия. По данным этих авторов, у 51 из 56 раненых операция начата с торакотомии, у 5 — с лапаротомии. Оказалось, что у 38 пострадавших не было повреждений органов груди, у 15 было ранено легкое, у 3 — сердца. У 16 из 45 раненых, которым после торакотомии выполнена еще и лапаротомия, повреждений органов брюшной полости не было.

Необходимо помнить, что не каждое ранение-легкого нуждается в хирургической коррекции, а если уже выполнена торакотомия, то ревизию органов поддиафрагмального пространства (и при необходимости вмешательство на них) можно осуществить, расширив рану диафрагмы. Поэтому мы считаем, что у большинства анализируемых больных не было показаний к одновременной торако- и лапаротомии.

Кроме того, для полноценной ревизии органов груди и выполнения необходимого объема вмешательства расширению раны груди следует предпочесть типичный переднебоковой доступ.

Рекомендацию не проводить ревизию брюшной полости через рану диафрагмы, обнаруженную во время торакотомии, дает и О. С. Кочнев с соавт. (1979). Вслед за торакотомией авторы всегда при повреждении диафрагмы выполняли лапаротомию.

Послеоперационные осложнения мы наблюдали у 54 из 71 пострадавшего: экссудативный плеврит у 10 человек, нагноение послеоперационной раны у 5, перитонит у 5, гемоторакс у 5, эмпиема плевры — у 4, пневмония — у 3, кишечные свищи — у 3, поддиафрагмальный абсцесс — у 3, сепсис — у 3, бронхоплевральный свищ — у 2, перикардит — у 2, эвентрация органов брюшной полости — у 2, спаечная кишечная непроходимость — у 1, свищ поджелудочной железы —у 1, желудочно-плевральный свищ — у 1, продолжающееся кровотечение в брюшную полость — у 1, тромбоэмболия легочной артерии — у 1, острое расширение желудка— у 1, желудочное кровотечение — у 1 пострадавшего. Следует учесть, что 8 человек сначала оперированы в районных больницах и в клинику доставлены с развившимися тяжелыми осложнениями; трое из них погибли.

Значительная частота осложнений воспалительного характера обусловлена инфицированием плевральной полости желудочно-кишечным содержимым через рану диафрагмы. Так, по данным F. A. Sandrasagra (1977), при изолированных проникающих ранениях груди эмпиема плевры возникла у 6%, а при торакоабдоминальных ранениях — у 13% пострадавших.

Летальность при торакоабдоминальных ранениях на нашем материале составила 14,1%. Крайне неблагоприятны исходы огнестрельных ранений: из 5 больных погибли трое.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия