Специфика вмешательств при повреждениях бронхов

15 Сентября в 10:11 710 0


Наиболее удачным для торакотомии при разрывах бронхов является боковой или задний доступ через V межреберье благодаря близости главных бронхов. Поскольку торакотомия часто носит эксплоративный характер и выполняется переднебоковой разрез, приходится оперировать в менее удобных условиях. В этих случаях разрез несколько удлиняют кзади. Из бокового доступа удается свободно осмотреть все элементы корня легкого и провести манипуляции на легком, области трахеобронхиального угла, главных бронхах.

При повреждениях бронхов обычно наблюдаются обширные кровоизлияния в области средостения и корня легкого.

После рассечения плеврального листка или расширения раны (при разрыве плевры) удается удалить сгустки крови вокруг бронха. Ориентироваться в тканях помогает интубационная трубка: через раненый бронх с шумом поступает струя воздуха со слизью. Скопление слизи, мокроты в месте ранения бронха редко бывает большим и до рассечения плеврального листка ограничивается окружностью ранения; при ранениях плевры слизь из бронха стекает в свободную плевральную полость.

Удостоверившись в характере повреждения бронха, проводят тщательный туалет, удалив отсасывающим аппаратом слизь из его просвета. Обычно края стенок разрыва неровные с обрывками хрящей или мягких тканей. Размозженные ткани должны быть иссечены острым скальпелем или бритвой, чтобы минимально травмировать ткани. После этого необходимо решить вопрос о характере дальнейших этапов операции.

В последние годы появился ряд сообщений, преимущественно казуистических, о выполнении поздних восстановительных операций после травмы бронха в связи с окклюзией, стенозом бронха и ателектазом легкого для восстановления проходимости бронха и дыхательной функции легкого [Петровский Б. В. и др., 1966; Авилова О. М., 1967; Ермолаев В. Р., 1976; Богатов А. Н., Халов Ю. Н., 1978; Streicher "П., 1963; J. Dor et al., 1964; Sperling E., 1965; Krauss Н., Zimmermann W., 1967; Strum J. Т. et al., 1977, и др.].

Число поздних операций значительно преобладают над числом первичных и первично-отсроченных вмешательств. Основанием для выполнения пластических операций при посттравматической окклюзии бронхов послужили наблюдения, показавшие, что легкое, длительное время находившееся в состоянии посттравматического ателектаза, может полностью расправиться и сохранить свою функцию. Впервые это было установлено Ш. И. Криницким в 1927 г. при патологоанатомическом исследовании. Через 21 год после полного разрыва правого главного бронха в ателектазированном легком не было обнаружено необратимых морфологических изменений.

Это явление подтверждено экспериментальными исследованиями [Амиров Ф. Ф., 1966; Мерзликин Г. С, 1966; Фирсов В. Д., 1968, и др.]. Однако, невзирая на значительные достижения пластической хирургии бронхов, при травме груди нельзя ориентироваться на поздние восстановительные операции и прежде всего потому, что большинство пострадавших с такой тяжелой травмой в остром периоде умирают именно вследствие несвоевременного оказания помощи и лишь у небольшого числа заживает разрыв бронха с его окклюзией или сужением просвета.

Окклюзия наступает после полного разрыва бронха и сопровождается обтурационным ателектазом легкого; после частичного разрыва бронха может развиться сужение, что обусловливает возникновение в легком хронического нагноительного процесса или обструктивной эмфиземы. Нельзя не учитывать и того, что проведение поздних восстановительных операций показано лишь при рубцовом стенозе бронха и обструктивной эмфиземе; при стенозе бронха, осложненном нагноительным процессом в легком, восстановительная операция недопустима и необходима резекция пораженной части или всего легкого [Петровский Б. В. и др., 1966; Богатов А. П., ХаловЮ. Н., 1978].



Отсюда следует один вывод: при травмах крупных бронхов необходимо стремиться к срочной первичной операции с целью восстановления непрерывности дыхательных путей. Чем раньше выполнена операция, тем быстрее и полноценнее восстановится дыхательная функция легкого.

Различают следующие виды первичных оперативных вмешательств при травме бронха: 1) наложение швов на раневой дефект; 2) иссечение краев дефекта, клиновидная или циркулярная резекция с восстановлением проходимости просвета; 3) наложение анастомоза конец в конец при полном разрыве бронха по типу отрыва; 4) лобэктомия и пневмонэктомия.

К первично-отсроченным и поздним восстановительным операциям относятся иссечение рубцов на месте разрыва и пластическое восстановление проходимости бронха.

Ушивание краевого дефекта бронха возможно лишь при щелевых ранах или небольших дефектах и хорошем состоянии краев. Легко удается ушивание при расположении раны в поперечном к оси бронха направлении. При расположении раны вдоль бронха или ушибленных, размозженных краях ее наложение шва осложняется опасностью сужения бронха и трудностью создания герметичности. При рваных ранах следует иссекать края по типу клиновидной резекции с учетом близости отходящих долевых или сегментарных бронхов (рис. 22).

Клиновидная резекция бронха [Петровский Б. В. и др., 1966].
Рис. 22. Клиновидная резекция бронха [Петровский Б. В. и др., 1966].

При полном разрыве бронха производят экономное иссечение краев с целью удаления ушибленных мягких тканей, хряща и достижения хорошей адаптации краев анастомоза по типу циркулярной резекции. Нет необходимости в иссечении ободка слизистой оболочки у краев, как это предлагают некоторые авторы. Оставление избытка слизистой оболочки нежелательно, так как может привести к интерпозиции ее между краями анастомоза и обусловить развитие несостоятельности швов либо способствовать возникновению разрастания папилломатозных грануляций в просвете бронха.

Основными условиями успешного формирования анастомоза конец в конец или пластического закрытия дефекта бронха являются герметичность шва, прочность стенки, сохранение эластичности в продольном направлении, исключение опасности возникновения стеноза в месте рубца и восстановление непрерывности эпителия.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия